Kad zāles izraksta politiķi: Trampa riskantais superlīdzeklis pret Covid-19

Trampa čempions

"Es jums pateikšu – ko jūs varat zaudēt? Pateikšu vēlreiz – ko jūs varat zaudēt? Lietojiet to! Es tiešām domāju, ka viņiem (Covid-19 pacientiem) tas būtu jālieto, bet tā ir viņu, ārstu vai ārstu un slimnīcu, izvēle. Taču hidroksihlorohīns – pamēģiniet to! Jā, ja jums ir problēmas ar sirdi, tad saprotu..." 6. aprīlī, iespējams, atsaucoties uz dažiem neliela mēroga pētījumiem, zāles pret Covid-19 saviem sekotājiem "izrakstīja" ASV prezidents, un daļa arī ieklausījās.

Tikmēr ASV Federālā zāļu administrācija devusi pilnvaras tikai ārkārtas un atsevišķos gadījumos dot hidroksihlorohīna sulfātu un hlorohīna fosfātu Covid-19 pacientiem (EUA – Emergency Use Authorization), turklāt slimnīcām, kurām izdalīti šīs zāļvielas saturoši produkti, obligāti jāpiegādā arī faktu lapas, kurās uzskaitīti iespējamie riski. Tie ir, piemēram, neatgriezeniski acs tīklenes bojājumi, sirdsdarbības problēmas, psoriāzes un porfīrijas pacientiem šo slimību saasinājums.

Kaut pašlaik notiek aktīvi pētījumi, tostarp hlorohīna un hidroksihlorohīna iespējamā lietderība Covid-19 kontekstā tiek pētīta arī Pasaules Veselības organizācijas (PVO) megaeksperimentā "Solidarity", jāatceras, ka "tiek pētīts" nenozīmē "pierādīts". Arī potenciāli pozitīvi indikatori zāļvielas iedarbībai pret konkrētu vīrusu "mēģenē" jeb laboratoriskos apstākļos un atsevišķos maza mēroga klīniskajos pētījumos ar dažiem desmitiem iesaistīto nenozīmē, ka nu hlorohīnu un hidroksihlorohīnu var "izrakstīt kā zāles pret Covid-19", kā to visai neapdomīgi darīja Tramps, kurš savā argumentācijā izmantoja arī anekdotiskus gadījumus.

Martā preses konferencē Tramps stāstīja par kādu kungu, kuram Covid-19 noritēja smagā formā: "Šķita, ka viņš neizdzīvos. Viņš atvadījās no ģimenes. Pirms tam šim kungam tika iedotas zāles, bet viņš pats domāja, ka gals klāt. Arī viņa ģimene domāja, ka viņš nomirs. Pēc vairākām stundām viņš pamodās un jutās labi. Kad pamodās nākamreiz, jutās jau pavisam labi – un ir priecīgs par šo konkrēto medikamentu, kuru apstiprinājām rekordīsā laikā."

Arī aprīlī preses konferencē Tramps turpināja ar anekdotiskiem piemēriem, stāstot par kādu sievieti, demokrāti, kura jau divas nedēļas jutusies pagalam draņķīgi un tad palūgusi vīram sagādāt hidroksihlorohīnu. "Četras stundas vēlāk viņa pamodās un teica: "Es jūtos labāk!" Un neilgi pēc tam viņa jutās lieliski. Tas bija kā brīnums, un, ja viņa līdz šim nebija mana fane, tad tagad gan ir."
Prezidents gan pieminēja, ka apzinās arī iespējamās blaknes, bet katrā gadījumā tas, vai balanss starp riskiem un ieguvumiem ir par labu šo medikamentu lietošanai, ir jautājums, uz kuru atbildi var sniegt vien stingri kontrolēti klīniskie pētījumi, nevis anekdotiski piemēri, kas ir pierādījumu spēka piramīdas apakšā.

Tikmēr, kā vēsta "Reuters", ārsti un farmaceiti ASV nu regulāri izraksta hidroksihlorohīnu ar Covid-19 hospitalizētiem pacientiem, bet vienlaikus "daļa no viņiem atzina, ka nav redzējuši nekādus pierādījumus, ka šī viela iedarbotos jaunā koronavīrusa gadījumā".

Hlorohīns nav nekāds jaunums

Hlorohīns zāļvielu pasaulē ir vectētiņš – tas pirmo reizi tika sintezēts 1934. gadā nacistiskajā Vācijā, taču sākotnēji laboratorija "Bayer" Hansa Andersaga radīto vielu atzina par pārāk toksisku, lai to droši varētu dot cilvēkiem. Tolaik šī viela tika dēvēta par rezohīnu. Tomēr būtiska ir deva.

Droši vien daļai no jums kādu reizi dzīvē uzdots āķīgais jautājums, kurš ir visbīstamākais dzīvnieks pasaulē. Prātā nāk vai nu tie ar lieliem žokļiem un asiem nagiem, vai arī indīgas čūskas un zirnekļi. Taču pareizā atbilde ir – ods, jo atsevišķos reģionos tieši oda kodums var nozīmēt drīzu nāvi. Proti, odi pārnēsā parazītu, kas izraisa malāriju. Patiesībā ir pat četri Plasmodium ģints parazīti, kas var izraisīt malāriju cilvēkam, – P. falciparum, P. vivax, P. ovale un P. Malariae.

Saskaņā ar PVO 2017. gada datiem togad ar malāriju slimoja apmēram 219 miljoni cilvēku (aprēķinu diapazons no 203 līdz 262 miljoniem), bet risks inficēties ir pat 3,4 miljardiem cilvēku 92 pasaules valstīs, tostarp 1,1 miljardam šis risks ir ļoti augsts (vairāk nekā viens gadījums uz tūkstoti iedzīvotāju gada griezumā). 2017. gadā no malārijas pasaulē gāja bojā aptuveni 435 tūkstoši cilvēku. Salīdzinājumam – indīgo čūsku kodumi ik gadu ir cēlonis no 81 līdz 138 tūkstošu cilvēku nāvei, aplēsusi PVO.

Hlorohhīns un tā "brālēns" hidroksihlorohīns ir efektīvi līdzekļi gan profilaksei pret malāriju, gan tās ārstēšanai, kad inficēšanās jau notikusi. Parasti, ieplānojot ceļojumus uz valstīm, kur ir augsts risks inficēties, iesaka jau savlaicīgi profilaktiskos nolūkos lietot medikamentus. "Veselības centra 4" Vakcinācijas dienesta vietnē skaidrots, ka hlorohīna terapiju ieteicams uzsākt nedēļu pirms plānotās ierašanās galamērķī.

Tāpat gan hlorohīna, gan hidroksihlorohīna preparāti ir apstiprināti lietošanai dažu autoimūno saslimšanu gadījumā, piemēram, sarkanās vilkēdes un reimatoīdā artrīta gadījumā.

Bet kā ar Covid-19?

Hlorohīns un hidroksihlorohīns – šo duetu kā potenciālu terapiju pret Covid-19 pēta arī PVO koordinētajā megaeksperimentā "Solidarity" – līdz ar tādiem medikamentiem kā "Remdesivir" un "Kaletra".

PVO hlorohīnu un hidroksihlorohīnu sākotnēji nebija plānojusi iekļaut pētījumā, taču marta sākumā domas mainīja, galvenokārt tāpēc, ka daudzās valstīs šīm vielām jau pievērsta pastiprināta uzmanība un saņemti ziņojumi par to, ka cilvēki "paši sev izraksta" šos medikamentus. Tas veicinājis nepieciešamību veikt rūpīgāku izpēti. To, kāpēc PVO sākotnēji vairījās šīs zāles iekļaut pētījumā, iespējams, ieskicē līdzšinējā un ne pārāk sekmīgā pieredze ar mēģinājumiem hlorohīnu izmantot dažādu citu infekcijas slimību ārstēšanā, piemēram, fiasko ar hlorohīnu kā zālēm pret Ebolas vīrusu.

Iespējams, viens no iemesliem, kas lika mest skatus uz sen zināmo pretmalārijas medikamentu, bija 2005. gadā izdevumā "Virology" publiskots pētījums – dažus gadus pēc SARS-CoV epidēmijas. Tolaik konstatēts, ka hlorohīns spēj ierobežot SARS-CoV replikāciju primātu šūnās, bet atkal – runa ir par šūnu kultūru laboratoriskos apstākļos.

"Abiem medikamentiem pierādīta in vitro aktivitāte pret SARS-CoV-2 un iespējama imūnmodulējoša darbība. Hlorohīna pielietošana ir jāizvērtē, jo tam ir risks negatīvai mijiedarbībai ar citiem medikamentiem, kurus pielieto inficēta pacienta citu saslimšanu ārstēšanai, kā arī hlorohīnam pašam par sevi ir liels negatīvo blakusparādību risks," "Campus" skaidro Rīgas Stradiņa universitātes (RSU) Farmakoloģijas katedras vadītāja profesore Santa Purviņa.

Tātad – laboratoriskos apstākļos ir indikācijas par to, ka hlorohīns un hidroksihlorohīns var bremzēt SARS-CoV-2 replikāciju "mēģenē", bet tieši tāpat bija arī Ebolas vīrusa gadījumā, kur dzīvnieka modelī cerētā efektivitāte vairs netika novērota. "Campus" jau martā vēstīja, ka vismaz pagaidām pierādījumi par šo vielu efektivitāti pret Covid-19 klīnisko pētījumu ziņā ir nepilnīgi.

Profesore Purviņa skaidro, ka šo medikamentu terapija Covid-19 pacientiem var līdzēt – samazinās pneimonijas smagums, uzlabojas plaušu attēldiagnostikas atradne, samazinās klīniskie simptomi –, tomēr uzreiz arī norāda, ka "hinīnu terapijas efektivitātei un drošībai ir nepieciešami tālākie pirmsklīniskie un klīniskie pētījumi."

Kā tas darbojas? Hlorohīns un hidroksihlorohīns vīrusa izplatību var bremzēt divējādi.

Pirmkārt, hlorohīns un hidroksihlorohīns samazina skābumu endosomās – šūnu vezikulās, kurās iekļūst vielas un daļiņas, kuras šūna importē, tostarp tādējādi šūnā var iekļūt arī vīrusi. Vienkāršoti runājot, vīrusi, arī SARS-CoV-2, izraisa skābu vidi endosomās, mēģina iekļūt šūnās, kur ir nepieciešamais ģenētiskais materiāls, lai vīruss varētu replicēties. Hlorohīns un hidroksihlorohīns palīdz šo vidi padarīt sārmaināku, tādējādi bremzējot vīrusa iespēju replicēties. Taču pētījumi liecina, ka šis varētu nebūt galvenais mehānisms, kā SARS-CoV-2 "iekaro" šūnu. Tā vietā vīruss galvenokārt izmanto citas "durvis" – ACE2 receptorus, kam spēj nepamanīts piesaistīties ar tā dēvēto "pīķa" (no vārda "spike") proteīnu. Tas ir viens no vīrusa strukturālajiem proteīniem un veido raksturīgos izaugumus uz vīrusa virsmas. Ir indikācijas, ka hlorohīns var izjaukt arī šo vīrusa plānu.

Taču zelta standarts, lai noteiktu, vai kāda zāļviela ir efektīva un droša cīņā pret konkrētu slimību, ir kontrolēti, randomizēti un dubultakli klīniskie pētījumi. Kādi jaunumi šajā lauciņā? Ne pārāk daudzsološi.
Francijā nelielā pētījumā, kura rezultāti nav publicēti recenzētā akadēmiskā izdevumā un kurā piedalījās tikai 24 pacienti, it kā secināts, ka hlorohīns palīdz uzveikt Covid-19. Mikrobiologs no "La Timone" slimnīcas Marseļā doktors Didjē Rauls (attēlā) izpelnījies visai pretrunīgu vērtējumu, taču, visticamāk, tieši viņa un kolēģu pētījumu bija domājis Tramps, savā tvītā reklamējot hidroksihlorohīnu kā zāles pret Covid-19 un atsaucoties uz Francijas zinātnieku pētījumu. Un te vietā vēlreiz atgādināt, ka ne visi zinātniskie pētījumi ir vienlīdzīgi.

Šis Raula pētījums ticis pamatīgi kritizēts ne tikai mazās izlases dēļ, bet arī, piemēram, dažādu faktoru apzinātas ignorēšanas dēļ. Raidorganizācijai CNN Feinstīna vārdā nosauktā Medicīnas izpētes institūta vadītājs doktors Kevins Treisijs komentē: "Dažiem pacientiem, kas šo medikamentu lietoja, klājās ne visai labi, viņi no pētījuma izstājās. Viņu rezultāti netika ņemti vērā pētījuma gala secinājumos."

Raula pētījums kritizēts par to, ka tas nebija kontrolēts, bet secinājumi – drīzāk novērojumu rezultāts. Nu Rauls apgalvo, ka jau plašākā pētījumā ar 80 dalībniekiem četri no pieciem, kas lietojuši šo medikamentu, esot jutuši uzlabojumus. Arī šis pētījums nav recenzēts un publiskots kādā no recenzētiem akadēmiskajiem izdevumiem. Viņa veikumu asi kritizēja zinātnieku aktīvistu grupa "Fakemed", kas iestājas pret viltus ziņām, saistītām ar veselības tematiku.

Profesors Fransuā Balū no Londonas Universitātes koledžas uzsvēra: "Šis pētījums ir novērojumos balstīts, proti, nav kontrolēts, tajā sekots līdzi 80 viegli vai vidēji slimu pacientu stāvoklim. Lielākā daļa no šādiem pacientiem atkopjas no Covid-19 ar vai bez hidroksihlorohīna un azitromicīna."
Tikmēr citos, tiesa, arī neliela mēroga, toties kontrolētos, pētījumos hidroksihlorohīna terapijai nekāds ievērojams pozitīvs efekts Covid-19 gadījumā nav novērots.

Pirms vairāk nekā nedēļas neliels klīniskais pētījums Brazīlijā tika apturēts, jo daļai pacientu, kam tika dots hlorohīns, tika novērotas problēmas ar sirdsdarbību. Kopumā pētījumā piedalījās 81 pacients, no kuriem vienai daļai tika doti 450 miligrami hlorohīna divreiz dienā pirmajā pētījuma dienā, bet atlikušās četras dienas pa 450 miligramiem reizi dienā. Otrai daļai tika izrakstīta doza – 600 miligrami divreiz dienā – 10 dienas pēc kārtas. Daļai pacientu, kuri saņēma lielo devu, novērota sirds aritmija jau pirmo trīs dienu laikā. 11 no 81 pacienta nomira (septiņi lielās devas grupā, četri mazās devas grupā), un pētījums, kura gaita izklāstīta šajā pirmsdrukas resursā, tika apturēts.

"Gan hidroksihlorohīns, gan hlorohīns raisa pamatotas bažas par tā drošību, jo tiem ir paaugstināts risks izraisīt sirds aritmijas (piemēram, QT intervāla pagarināšanās). Jo īpaši šis risks pieaug pacientiem ar nopietnām blakus saslimšanām. Tāpat ir dati par tīklenes bojājuma risku, piesardzība jāievēro arī diabēta pacientiem. Noteikti jāatzīmē nozīmīgā zāļu mijiedarbība," skaidro profesore Purviņa un par turpina par Brazīlijā veikto pētījumu: "Sākotnējie rezultāti norādīja uz to, ka kopumā palielinājās nāves gadījumu skaits, aritmiju risks, un šis pētījums tika priekšlaicīgi pārtraukts. Pētījums tika reģistrēts kā dubultakls, randomizēts IIb fāzes klīnisks pētījums "CloroCovid-19 Study". Ņemot vērā milzīgo globālo spiedienu attiecībā par hlorokvīna izmantošanu Covid-19 gadījumā, šī pētījuma rezultāti sniedz samērā pārliecinošus pierādījumus, lai pārskatītu hlorokvīna lietošanas rekomendācijas Covid-19 pacientu ārstēšanā."

Rezumējot – pašlaik aizvien apstiprinātu specifisko medikamentu pret Covid-19 nav. Klīniskie pētījumi par hlorohīna un hidroksihlorohīna efektivitāti šobrīd ir maza mēroga, taču kontrolētie pētījumi pagaidām vedina domāt, ka šīs zāļvielas drīzāk nebūs glābējas pret Covid-19.

Pašārstēšanās riski

"Šobrīd tiek veikta globāla pētniecība, lai pārbaudītu hlorohīna un hidroksihlorohīna potenciālu Covid-19 ārstēšanā. Abas šīs zāles pašreiz ir reģistrētas malārijas un noteiktu autoimūnu slimību ārstēšanai, tomēr to efektivitāte Covid-19 ārstēšanā ir vēl jāpierāda. Ir ļoti būtiski, lai pacienti un veselības aprūpes speciālisti lietotu hlorohīnu un hidroksihlorohīnu tikai to reģistrētajām indikācijām, bet Covid-19 ārstēšanai tikai klīnisku pētījumu ietvaros vai valstu ārkārtas zāļu lietošanas programmu ietvaros. Gan hlorohīnam, gan hidroksihlorohīnam var būt smagas blaknes, jo īpaši, ja šīs zāles tiek lietotas lielā devā vai kombinācijā ar citām zālēm," par riskiem brīdina Latvijas Zāļu valsts aģentūra.

Pirms vairākām nedēļām pasaules mediji plaši ziņoja par gadījumu, kur pāris – abi vecumā virs 60 gadiem – nolēma paši būt sev ārsti un iedzēra līdzekli, kas paredzēts, lai atbrīvotu akvārija zivis no parazītiem. Tā sastāvā bija Trampa slavinātais hidroksihlorohīns. "Redzēju līdzekli uz plaukta un nodomāju – hei, vai tad tā nav tā viela, par kuru runā televīzijā?" sieviete 23. martā atklāja telekanālam "NBC News". Viņa un vīrs pat nebija slimi ar Covid-19, bet līdzekli nolēma lietot profilaktiski. "Mēs bijām nobažījušies, ka saslimsim."

Pāris izšķīdināja nelielu daudzumu vielas šķidrumā un iedzēra to. Jau pēc 20 minūtēm abiem kļuva slikti. Sieviete vēma, bet vīram bija grūtības paelpot. Pāris izsauca mediķus, bet diemžēl vīrieša sirdsdarbība slimnīcā apstājās un ārstiem neizdevās viņu izglābt. Sieviete sākotnēji bija kritiskā stāvoklī, bet izķepurojās.

Uz šī fona Trampa 19. martā preses konferencē paziņotais, ka hlorohīns un hidroksihlorohīns mums ir zināmi jau ļoti sen, tāpēc, "ja lietas nevedīsies, kā plānots, šie medikamenti vismaz nevienu nenogalinās", izklausās nedaudz groteski. Tā, protams, ir taisnība, ja tos izraksta ārsts un tie tiek lietoti strikti saskaņā ar norādījumiem, nevis uz savu galvu profilaksei un devās, kuru drošums nav apstiprināts.

Ir saprotams, ka Covid-19 pandēmijas krīze uzliek milzu spiedienu gan uz valstu valdību, gan atbildīgo dienestu, gan zinātnieku pleciem pēc iespējas ātrāk noskaidrot, kas tad palīdz pret jaunā koronavīrusa izraisīto slimību, taču steiga var būt bīstama, tāpat kā slikti informēti un pierādījumos nebalstīti padomi.

"Jebkurš no medikamentiem, pat bezrecepšu, ja tiek lietots neadekvāti vai nepamatoti, var nodarīt kaitējumu veselībai," uzsver RSU Farmakoloģijas katedras vadītāja profesore Purviņa.