Ko īsti nozīmē epidurālā anestēzija

Epidurālās anestēzijas (analgēzijas) izmantošanas biežums un jēdziens

"Vārds "atsāpināšana" nav pārāk veiksmīgs, jo patiesībā tas nozīmē sāpju atjaunošanu. Pēc analoģijas – atnākšana, atgriešana, atdošana. Mums vajadzētu lietot tieši pretējas nozīmes vārdu, ko latviešu valodā atrast nav viegli. Latviešu valoda nav sevišķi piemērota medicīnas terminiem. Var teikt sāpju remdēšana, mazināšana, noņemšana vai nomākšana. Skan jau tikpat slikti, bet vismaz jēga pareiza. Var lietot svešvārdu "analgēzija" (grieķu "an" ("bez") un "algos" ("sāpes")). Terminu nevajag jaukt ar vārdu "anestēzija" (grieķu "an" ("bez") un "aisthēsis" ("ušana"). Tātad analgēzija – bez sāpēm, anestēzija – bez sajūtām. Protams, ikdienā gan ārsti, gan pacienti nepievērš lielu uzmanību tam, kā viņi runā, atzīst ārsts.

Epidurālās analgēzijas būtība un veikšanas posmi

Foruma lasītājas uzdod jautājumus par dažādiem EA aspektiem. Kādas ir sajūtas, ko dzemdētāja dara pēc tam, kad vairs nesāp – staigā, guļ? Vai kontrakcijas ir jūtamas, tikai nesāpīgas? Cik ilgs var būt laiks, kamēr sākas spiešana, vai tad analgēzija beidzas? Un ja nebeidzas, kā veicas ar izspiešanu?

"Izstāstīšu, kā būtu jābūt ideālā variantā. Būtu jauki, ja epidurālo analgēziju uzsāktu tad, kad pacientei ir sākusies regulāra dzemdību darbība – kad sāpes ir regulāras un samērā intensīvas, jo nav jēgas apkarot to, kā nav. Anesteziologs iepazīstas ar situāciju un dzemdību vēsturi, sagatavo visu procedūras veikšanai, iztausta dūriena vietu, parasti pacientei atrodoties sēdus pozīcijā ar izliektu muguru, apstrādā muguru, veic epidurālās telpas punkciju, ievada tajā katetru.

Tad pacienti apgulda uz sāniem un caur katetru epidurālajā telpā ievada medikamentus, kas samazina vai pārtrauc sāpju impulsu pārvadi no ķermeņa uz galvas smadzenēm. Medikamenti sāk iedarboties pakāpeniski, pilna iedarbība tiek sasniegta apmēram 10–15 minūšu laikā. Ko jūt paciente? Paciente var just vieglu siltumu un tirpšanu kājās, sāpes pakāpeniski samazinās, līdz izzūd, skaidro mediķis.

Dzemdību laikā paciente gan var, gan drīkst celties un staigāt. Dakteris gan atzīst, ka sajūtas un spēja staigāt epidurālās analgēzijas laikā ir atkarīgas no ievadītā medikamenta devas un koncentrācijas, tātad no anesteziologa prasmes. Jo lielākas devas anesteziologs lieto, jo spēcīgāka iedarbība uz sāpju impulsu pārvadi un jo lielāka kustību blokāde. Pirmajā dzemdību periodā, kamēr notiek dzemdes kakliņa atvēršanās, principā nav lielas nozīmes, cik spēcīgi darbojas epidurālā analgēzija. Pat ja ievadīta liela deva un kājas liekas kā no vates, nelabvēlīgas ietekmes uz dzemdību procesu nav, jo dzemdes kontrakcijas analgēzija neietekmē. Turklāt lielākā daļa dzemdētāju nemaz nevēlas dzemdību laikā staigāt apkārt.

Otrajā dzemdību periodā vēlams, lai paciente spēj aktīvi piedalīties bērna izspiešanā. Tātad būtu labi, ja kustības kājās netiktu traucētas un arī kontrakcijas būtu viegli jūtamas. Lai gan pamatdarbu bērna izspiešanā izdara dzemde kopā ar diafragmu (un šos orgānus pareiza epidurālā analgēzija neskar), nedaudz jāpalīdz arī starpenes muskulatūrai un pareizai pozai, tāpēc izstumšanas periodā kustību blokādi cenšas nepieļaut. Tāpat ir labi, ja paciente jūt kontrakciju, jo tad viņai vieglāk saprast to brīdi, kad aktīvi jāpalīdz izstumšanā, skaidro Lapiņš.

Anesteziologs cenšas atrast šo šauro zelta vidusceļu un priecājas, ja tas izdodas. Epidurālo analgēziju var lietot visu dzemdību laiku, un tās iedarbība var būt no dažām minūtēm līdz vairāk nekā 12 stundām. Vienas devas darbība ilgst apmēram stundu līdz pusotru. Dzemdību laikā šīs devas, protams, var atkārtot līdz sekmīgam dzemdību atrisinājumam, ieskaitot bērna un placentas piedzimšanu, kā arī iespējamo dzemdību ceļu apskati un sašūšanu, stāsta ārsts.

Kad lietojama epidurālā analgēzija

Topošās mammas parasti arī interesē, kad būtu jāizvēlas EA? Vai var izvēlēties tāpat vien, lai nesāpētu? Kad tomēr nebūtu iesakāma EA? Vai ir noteikts dzemdību brīdis (atvērums), pēc kura EA vairs nevar pielietot?

"Jāizvēlas tad, kad ir sāpes un cilvēks nevēlas tās just. Dzemdību analgēziju var un drīkst lietot jebkurā dzemdību posmā – gan ļoti agrīni, gan dzemdību pašās beigās," apliecina Lapiņš.

EA nav ieteicama:

"Par jautājumu – vai ir noteikts dzemdību brīdis (atvērums), pēc kura EA vairs nevar pielietot? – esmu dzirdējis un lasījis tik daudz muļķību, ka to tiešām vajadzētu izskaidrot. Īsi sakot – nē, tāda brīža nav. Protams, ir bezjēdzīgi uzsākt epidurālo analgēziju, kad dzemdības ir jau beigušās. Ir situācijas, kad gaidāms, ka bērniņš piedzims ātrāk, nekā sāks darboties epidurālā analgēzija, piemēram, ja līdz dzimšanas brīdim atlikušas 30 minūtes. Tas ir aptuvenais laiks, kas parasti paiet, līdz pilnvērtīgi sāk darboties epidurālā analgēzija. Paši redziet, ka jēgas veikt analgēziju šādā situācijā praktiski nav. Parasti šādās situācijās dzemdētājai tiek ieteikts paciesties bez analgēzijas, bet pieredzējis anesteziologs var veikt spinālo analgēziju. To veikt ir vieglāk, un tās iedarbība ir ātrāka," skaidro Lapiņš.

Epidurālās analgēzijas iedarbība un iespējamie mīnusi

EA pagarina vai saīsina dzemdību laiku? Vai EA var neiedarboties? Vai tā ietekmē bērnu? Kādi ir riski, negatīvās parādības?

"Korekti veikti medicīniski pētījumi liecina, ka epidurālā analgēzija dzemdību laiku var nedaudz pagarināt. Pirmo periodu vidēji par 42 minūtēm un otro periodu par 12 minūtēm. Klīniski nozīmīgs šis pagarinājums nav. Daudz svarīgāks par dzemdību ilgumu ir dzemdību iznākums – kā jūtas bērns, kā jūtas māte, kādas problēmas rodas un kā tās tiek novērstas dzemdību laikā.

EA var neiedarboties. Reti, bet var būt situācijas, kad anatomisku īpatnību dēļ neizdodas epidurālā katetra ievietošana. Tad anesteziologs piedāvās citu analgēzijas veidu. Biežāk sastopas ar situācijām, kad sāpes saglabājas vienā ķermeņa pusē vai atsevišķā punktā. Parasti tas ir labojams. Jāsaka, ka ideāla epidurālā analgēzija ir apmēram 85% gadījumu. 15% pacienšu uzskata, ka bija gaidījušas ko vairāk, parasti tas ir tādēļ, ka pirms dzemdībām iegūtā informācija ir bijusi nepilnīga un nepietiekoša. Pacientēm, kurām rūp dzemdību norise, es tomēr ieteiktu to skaisto deviņu mēnešu laikā atrast iespēju un izrunāt jautājumus, kas skar dzemdību analgēziju, ar zinošu anesteziologu," viedokli pauža anesteziologs.

Tiešā veidā EA bērnu neietekmē. Tomēr, ja dzemdību laikā ievērojami pazeminās mātes asinsspiediens, tad var pazemināties arī bērna asins apgāde. Parasti šo pazeminājumu ir viegli izlabot un būtiskas problēmas tas nerada.

Riski? To ir daudz un daudzveidīgi. Domāju, ka pareizāk būtu nosaukt tikai biežākās problēmas, kas saistītas ar epidurālo analgēziju.

Epidurālās analgēzijas laikā var parādīties ādas nieze, paaugstināties ķermeņa temperatūra, pazemināties asinsspiediens. Ja katetrs aizskar muguras nervus, var būt īslaicīga, parasti pārejoša tirpšana, dažreiz var būt sāpes kājās vai gurnos. Ja anesteziologs ir veicis kļūdainu punkciju, 24–48 stundu laikā var attīstīties tā saucamās pēcpunkcijas galvassāpes. Tās ir viegli nosakāmas, ne tik viegli ārstējamas, tomēr izārstējamas.

Daudz retāk (1:50 000–1:100 000) iespējami nopietnāki sarežģījumi: asinsizplūdums muguras smadzenēs vai muguras smadzeņu iekaisums. Šie ir ārkārtīgi nopietni, taču, ja laikus pamanīti, parasti ar ķirurģisku iejaukšanos novēršami sarežģījumi. Ir iespējamas, bet nav raksturīgas alerģiskas reakcijas no epidurāli ievadāmajiem medikamentiem."

Ārsts komentē diskusiju dalībnieču apgalvojumus un pieredzi

"Vispirms atgādināšu, ka par konkrētu gadījumu es varu izteikt tikai savas pārdomas un tās nekādā mērā nav jāuzskata par ārsta konsultāciju. Vislabāk Jums palīdzēs ārsts klātienē."

Sekas – pēc astoņiem gadiem vēl sāp mugura.
"Domāju, ka vainot epidurālo analgēziju nevar. Spriedīsim loģiski – ja muguras sāpju cēlonis būtu epidurālā analgēzija, tad sekas būtu daudz dramatiskākas un situācija jau sen būtu atrisināta (skat. iepriekš pieminēto asinsizplūdumu vai iekaisumu). Ja pagājuši astoņi gadi un vienīgās sūdzības ir sāpoša mugura, tad es domāju, ka cēlonis ir grūtniecība un dzemdības. Paskaidrošu. Statistika rāda, ka pusei dzemdētāju pēc dzemdībām vai jau pirms tām sāp mugura. Kāpēc? Grūtniecības laikā organisms gatavojas tam, lai bērns vieglāk varētu iziet ceļu līdz piedzimšanai. Viens no mehānismiem ir padarīt kustīgāku mātes mugurkaulu un iegurņa kaulus. Izdalās hormons – relaksīns, kura iedarbības dēļ atslābst saites, kas savieno kaulus un muguras skriemeļus. Tādējādi mugura un iegurnis kļūst kustīgāki, elastīgāki un padevīgāki, un bērnam ir vieglāk izspraukties cauri. Diemžēl vienlaikus ir lielāka iespēja arī traumēt muguru vai iegurni pat dzemdību laikā, un tas var radīt sāpes. Tāpat nereti muguras sāpes izraisa svara un gaitas izmaiņas grūtniecības laikā, kā arī ilgstoša nedabiska poza dzemdībās."

Jau pagājis mēnesis, kopš dzemdēju, bet man vēl ir ļoti jutīga mugura, nevaru atpakaļ saliekties, uz priekšu varu. Šad un tad jūtu, ka mugura vēl ļoti traucē, sāpes ir tieši tajā apvidū, kur dūra.
"Varu teikt to pašu, ko iepriekšējai pacientei. Muguras sāpes visbiežāk lokalizējas jostas vietā. Tieši jostas līmenī arī veic epidurālās telpas punkciju un katetra ievietošanu. Ir saprotams, ka pacientes sāpes jostas apvidū saista ar punkcijas vietu."

Nu, jāsaka, ka dūriena vietu jutu diezgan ilgi, ik pa laikam, pat vēl gadu pēc dzemdībām. Pirmos mēnešus izteiktāk, vēlāk retāk, bet tomēr.
"Ja muguras sāpju pamatā nav bijis būtisks mugurkaula vai iegurņa bojājums, sāpēm pakāpeniski agrāk vai vēlāk vajadzētu pāriet. Tas parasti notiek tad, kad nostabilizējas iepriekšējais svars un stāja, nostiprinās muskulatūra un normas robežās atgriežas hormonu līmenis un citas grūtniecības laikā radušās izmaiņas."

Nervu iekaisums no EA. Ar sāpēm mokos jau gandrīz deviņus mēnešus.
"Es nesteigtos ar tik kategorisku paziņojumu par nervu iekaisumu no EA. Lai izteiktu savu viedokli, man jāzina daudz konkrētāki fakti."

Zinu, ka ir visādi pētījumi par to, ka epidurālā analgēzija nav diez ko patīkama dzimstošajam bērnam utt. Bet tai pat laikā, cik dzirdēts, nekādas īpašas komplikācijas nevienam bērnam nav bijušas.
"Jau iepriekš runājām par epidurālās analgēzijas ietekmi uz bērna labsajūtu. Tā biežāk ir labvēlīga nekā kaitējoša. Bet arī man ir nācies lasīt biedējošus rakstus, ka bērniem, kuri dzimuši pacientēm, izmantojot epidurālo analgēziju, sākotnēji ir zemāks zīšanas reflekss un mātes bērnus ar krūti sāk barot vēlāk nekā citas. Ir lietpratēji, kuri droši zina, ka šie bērni vēlākā dzīvē ir nelaimīgāki par tiem, kuri dzimuši sāpēs. Saprātīgi pētījumi šos uzskatus neatbalsta, un arī es sliecos apšaubīt šo nelabvēlīgo ietekmi. Kāpēc? Tāpēc, ka dzemdības ir ārkārtīgi sarežģīts un no ļoti daudziem apstākļiem atkarīgs process. Lai pierādītu divu apstākļu savstarpēju saistību, jāizslēdz visi pārējie, kas var ietekmēt rezultātu. Bet tas praktiski ir neiespējami."

Tā nav lieta, kas jāizmanto normālās, neierosinātās un nestimulētās dzemdībās, kas vairumā gadījumu nav tik sāpīgas, lai risks būtu to vērts. Ir reāli gadījumi, kad muguras un galvas sāpes, daļēja paralīze utt. saglabājas visu mūžu.
"Piekrītu! Ja dzemdētājai sāpes nerada pārmērīgas ciešanas (dažām tās pat radot eiforiju), dzemdības norit raiti, sievietei nav pavadošo slimību un bērns necieš pārelpošanās dēļ, epidurālā analgēzija ir absolūti lieka. Man nav personīgās pieredzes, cik sāpīgas ir dzemdības, tomēr sarežģījumi patiešām ir iespējami, tai skaitā galvassāpes. Tiesa, par galvassāpēm uz visu mūžu es gribētu uzzināt konkrētāk. Par muguras sāpēm jau runājām iepriekš. Par daļējo paralīzi – Latvijā tādi gadījumi man nav zināmi, taču es neapšaubu apspriedes dalībnieces erudīciju, jo iepriekš jau uzskaitīju, kādās situācijās var būt tik traģiskas sekas: nediagnosticēts asinsizplūdums vai sastrutojums muguras smadzenēs, mugurkaula trauma, muguras smadzeņu šķērsbojājums."

Vienām iedūra labi un uzreiz iedarbojās, citām duršana bija nepatīkama un uzreiz neiedarbojās.
"Epidurālās analgēzijas veikšanai vajag zināmas prasmes un iemaņas. Tas, ka iespējamas atšķirības, ir saprotams un iepriekš jau apspriests."

Visiem – gan vecmātēm, gan ārstiem, gan dzemdētājai – ir vieglāk, ja tiek izmantota epidurālā anestēzija. Tiesa, līdz brīdim, kad mazulis tiek spiests ārā.
"Īsti gan nesapratu, ko jautātāja ar to ir gribējusi pateikt. Iespējams, to, ka nereti izstumšanas brīdis nav tas vieglākais dzemdību procesā, un tam var tikai piekrist. Ja jautājums ir, vai epidurālā analgēzija apgrūtina bērna izspiešanu, tad – jā. Tā tas var būt, bet var arī nebūt. Par to jau es runāju jautājumā par ietekmi uz dzemdību gaitu, medikamentu devām un anesteziologa prasmi."

Noslēdzot tēmu par konkrēto dzemdību atsāpināšanas metodi...

Pēc ārsta uzskatiem, efektīva analgēzija ne tikai mazina dzemdētājas ciešanas, bet daudzās situācijās arī samazina vai pat novērš bīstamus sarežģījumus. Varu uzskaitīt raksturīgākos gadījumus. Piemēram, paciente, kurai ir spēcīgas sāpes un ilgas dzemdības, tik ļoti intensīvi elpo, ka izmainās bērna asins gāzu sastāvs un viņa labsajūta pasliktinās. Mazinot sāpes, māte elpo mierīgāk un bērns jūtas labāk.

Daudzām sievietēm veselības stāvokļa dēļ epidurālā analgēzija ir ne tikai vēlama, bet pat ļoti ieteicama. Piemēram, pacientēm ar paaugstinātu asinsspiedienu, preeklampsiju, sirdsdarbības traucējumiem, lieko svaru, cukura diabētu, gaidāmu lielu bērnu – visām, kurām dzemdības nerit ideāli un ir liela ķeizargrieziena operācijas iespēja. Šīm pacientēm būtu nopietni jāapsver epidurālās analgēzijas izmantošana dzemdībās, jo vajadzības gadījumā iespējams ātri veikt operāciju, izmantojot epidurālo anestēziju, tādējādi izvairoties no bīstamiem sarežģījumiem.