Cīņā ar plaušu vēzi. Onkoloģe par diagnostiku, ārstēšanu un potenciālajiem iemesliem

Sākotnējās stadijās plaušu vēzis reti kad ir viegli pamanāms. Aizdomas pa šo onkoloģisko slimību var rasties arī no it kā nespecifiskām pazīmēm – klepus, elpas trūkuma, sāpēm krūšu kurvī, asins spļaušanas. Ir darbavietas, kurās pieprasa darbinieku regulārās veselības pārbaudes un tai skaitā plaušu rentgenogrammas, kurā vēl pirms citiem simptomiem var pamanīt aizdomīgu veidojumu.

Latvijā darbojas Zaļā koridora sistēma un visos šajos gadījumos ģimenes ārsts var nosūtīt uz papildus izmeklējumiem, ko veiks bez rindas. Ja rentgenogrammā atrod aizdomīgu veidojumu, obligāti jāveic datortomogrāfija. Tādos gadījumos ģimenes ārsts nosūta pacientu pie torakālā ķirurga caur Zaļo koridoru. Ir svarīgi šajā situācijā nezaudēt ne mirkli.

Lai apstiprinātu diagnozi, ar mikroskopu jāapskata audu vai šūnu paraudziņš no aizdomīgā veidojuma. Audus pētīs ārsts histologs, bet šūnas – ārsts citologs. Lai iegūtu materiālu šiem pētījumiem, jāveic biopsija. Parasti izkniebj gabaliņu no aizdomīgā veidojuma. Ne vienmēr veidojums atrodas ērti pieejamā vietā, tāpēc var gadīties, ka to var sasniegt vien ar tievu biopsijas adatu un iegūt tikai šūnu paraugu.

Biopsiju organizē ķirurgs. Dažkārt tā notiek caur krūšu kurvja priekšējo sienu jeb transtorakāli, sekojot dūrienam ultrasonogrāfiski. Dažkārt biopsijas materiālu iegūst datortomogrāfijas laikā. Citos gadījumos audu vai šūnu paraudziņus iegūst no iekšpuses – veicot bronhoskopiju ar speciālu tievu instrumentu pa elpošanas ceļiem iekļūstot bronhā un, ne tikai apskata bronhu no iekšpuses, bet arī paņem paraugu.

Lielāka audu paraudziņa paņemšanai no veidojuma bronhā var izmantot pie bronhoskopa piestiprinātas biopsijas knaiblītes, bet reizēm jāizmanto pie bronhoskopa piestiprinātas biopsijas adatas. Kā tieši tiks paņemts paraugs, dažādos gadījumos var atšķirties, atkarībā no veidojuma izvietojuma. Audu paraudziņus nosūta laboratorijas ārstiem (citologam un/vai histologam), kurš zem mikroskopa apskatot no izkniebtā veidojuma gabaliņa pagatavotu preparātu, nosaka, vai tas ir audzējs un kāda tipa.

Plaušu audzējus dala divās lielās grupās biežāk – 85 procentos gadījumu atrod nesīkšūnu plaušu vēzi (NSŠPV), bet 15 procentos gadījumu – sīkšūnu plaušu vēzi (SŠPV).

Nesīkšūnu plaušu vēzis iedalās vēl citos veidos. Aptuveni 35-40 procenti no visu nesīkšūnu plaušu vēža gadījumu atklāj adenokarcinomu, trešdaļu veido plakanšūnu karcinoma, bet 10-15 procentos gadījumu – lielšūnu karcinoma. Laboratorijas ārsti, citologi un histologi, var arī noteikt, vai plaušās atrastais veidojums ir primārs audzējs, vai kāda cita audzēja metastāze.

Citoloģiskie (šūnu) izmeklējumi arī ir diezgan precīzi un dod ātrāku rezultātu. Savukārt histoloģiskie (audu) izmeklējumi ļauj lietot plašāku metožu klāstu, piemēram, izmeklēt arī molekulāri, noteikt audzēja virsmas marķierus.

Ķirurgam jāsaprot, kurā stadijā pacientam ir vēzis un cik tas izplatījies ķermenī. To var redzēt datortomogrāfijā. Tad visu šo informāciju ķirurgs prezentē ārstu konsīlijā, un speciālisti lemj par labāko ārstēšanas taktiku konkrētajā gadījumā.

Ārstēšanu var sākt gan ar operāciju, gan staru terapiju, gan sistēmisku terapiju, kura iekļauj sevī ķīmijterapiju, imūnterapiju vai mērķterapiju un to kombinācijas. Ja tiek izlemts sākt ar operatīvu terapiju, tad pēc operācijas, kad saņemta galīga histoloģiskā atbilde, notiek atkārtots onkokonsīlijs, kurš lemj par pēcoperācijas terapijas nepieciešamību.

Jā. Sīkšūnu plaušu vēzis ir krietni agresīvāks nekā nesīkšūnu, bet abi ir agresīvi. Diemžēl tāds ir šo audzēju raksturs. Tāpēc, ja ir tikai kādas aizdomas par plaušu vēzi, kavēties nedrīkst ne mirkli. Ne tad, kad saņemts norīkojums uz rentgenu, ne pēc tam. Vilcināšanās dēļ vēzis var attīstīties par ļoti plašu un neoperējamu procesu, izsēt savas metastāzes pa visu ķermeni.

Visbiežāk pacienti pie ārsta nonāk ar 3-4 stadijas plaušu vēzi. Apmēram 50 procenti ar ceturto stadiju, kādi 20 procenti ar trešo stadiju. Diemžēl veidojums plaušās sākumā aug nemanāmi, līdz kaut kur neieaug vai kaut ko nesaspiež tā, ka cilvēks sāk just.

Agrīni slimību var pamanīt, veicot profilaktisku fluorogrāfiju. Savulaik šī pārbaude bija jāveic visiem, kuriem darba pienākumi prasīja sanitāro grāmatiņu. Nu obligātā sanitārā grāmatiņa atcelta, bet ir darbi, kur šīs pārbaudes joprojām prasa. Ir ģimenes ārsti, kuri zinot, ka pacients hroniski smēķē, nosūta viņu uz pārbaudēm.

Ir arī gadījumi, kad rentgens var neko neuzrādīt. Ja audzējs ir neliels un centrālas dabas, kas ieaug bronhā, tad to neredz rentgenogrammā. Lai atklātu šādus audzējus, jāveic datortomogrāfija. Ja audzējs skar pleiru, tad parādās sāpes krūškurvī un tādos gadījumos audzēju redzēs visdrīzāk arī rentgenogrammā.

Jā, bieži nākas dzirdēt: "Dakter, cik ilgi man atlicis?" Plaušu vēzis ir ātrs, un atkarībā no situācijas tas varētu būt gads, divi gadi, deviņi mēneši, atsevišķos gadījumos arī krietni ilgāk. Tāpēc nesteidzamies nosaukt konkrētu laiku. Arī tāpēc, ka mums ar katru gadu nāk klāt iespējas pagarināt mūža ilgumu. Sarunas sākumā pacientam pasaku, kāds ir terapijas mērķis – izārstēšanās vai dzīves garuma pagarināšana. Konkrētus laika periodus pacientiem nosaucu ārkārtīgi reti, jo zinu, ka dzirdot šos skaitļus, pacientu dzīvotgriba saplok, bet man vajag, lai pacients arī pats turpina cīnīties.

Ja neko nedara, tad ar ceturtās stadijas plaušu vēzi var nodzīvot 3-6 mēnešus, saņemot vien simptomātisku terapiju. Savukārt ar ķīmijterapiju prognozējamā dzīvildze ir jau ap deviņiem mēnešiem. Ja pacientam audzējā ir EGFR mutācija, tādā gadījumā var saņemt modernu mērķterapiju, pateicoties kurai pacients var nodzīvot divus, divarpus gadus.

Ja ir atrasta PD-L1 mutācija, tad pacienta dzīves ilgums var būt pusotrs, divi gadi.

Ja pacientam atrasts ALK pozitīvs audzējs – tad iespējams lietot modernas zāles, ALK bloķētājus un paredzamā dzīvildze var sasniegt pat septiņus gadus.

Atsevišķos gadījumos šīs zāles lieto arī plaušu vēža trešās stadijas pacientiem.

Ja pacients nonāk pie ārsta ar pirmās vai otrās stadijas nesīkšunu plaušu vēzi, prognozes ir labākas. Ļaundabīgo veidojumu, visticamāk, izoperēs, kamēr tas nav paguvis izplatīt organismā savas metastāzes. Protams, katrs gadījums ir individuāls – ārsti noteikti vērtēs vai pacients būs spējīgs izturēt operāciju. Pēc tam var būt nepieciešama pēcoperācijas jeb adjuvanta ķīmijterapija, kas "piebeigs" kādas organismā citur paslēpušās vēža šūnas. Atkarībā no situācijas var būt arī pēcoperācijas jeb adjuvanta staru terapija.

Pirmajā un otrajā stadijā, izgriežot izoperējot audzēju, ir labas izredzes izveseļoties. Trešā stadija ir variabla. Var operēt, var veikt vienlaikus staru un ķīmijterapiju, un tas būs ar mērķi izārstēt pacientu. Ja pacientam nevar veikt operāciju blakusslimību dēļ un audzējs vēl ir pietiekami maziņš, var veikt stereotaktisko staru terapiju – ar precīzi tēmētu jonizējošo staru kopu, kas krustojas tieši audzēja vietā, nodrošina ļoti lielu jonizējošā starojuma devu precīzi audzējā un "izdedzina" audzēja šūnas bez griezieniem. Stereotaktiskā staru terapija ir jau pieejama Rīgas Austrumu klīniskajā universitātes slimnīcā Onkoloģijas centrā un drīz būs pieejama arī Paula Stradiņu klīniskajā universitātes slimnīcā.

Jā. Ar pacientu runājam daudz, un mūsu sarunas tendētas uz to mērķi, kas šim pacientam būtu vislabākais. Cita starpā rekomendējam atmest smēķēšanu. Ja pacients turpina smēķēt, tad ir garas diskusijas. Tie pacienti, kas atmet smēķēšanu, dzīvo ilgāk un vieglāk panes ārstēšanu. Cilvēki ir dažādi. Daudzi atmet šo netikumu vai vismaz cenšas.

Ļoti perspektīvas ir metodes, kurās nosaka, ar kādām mutācijām atšķiras audzēja šūnas no cilvēka veselajām šūnām. Zinot, kura mutācija izraisījusi audzēju, var ātrāk piemeklēt efektīgāku ārstēšanu.

Piemēram, plaušu vēzim vien patlaban zināmas 10 ar konkrētām audzēja variācijām saistītas mutācijas, kurām pasaulē jau pieejama atbilstoša ārstēšana. Diemžēl Latvijā atbilstoša valsts apmaksāta terapija pieejama tikai trīs šī vēža variāciju gadījumā.

Jā. Tā ir imūnterapija jeb bioloģiskā terapija. Audzēji piemāna imūnsistēmu un tāpēc var netraucēti vairoties un izplatīties. Audzējs uz savu šūnu virsmas izvieto specifiskus PD-L1 receptorus, kas liek imūnajām šūnām audzēja šūnas noturēt par veselīgām organisma šūnām. Ar zālēm bloķējot šos "melīgos" audzēja šūnu receptorus un tos imūnšūnu receptorus, kas tendēti uzķerties uz šiem "meliem", imunitāte sāk no organisma iztīrīt audzēju. Vai šī imūnterapija dos rezultātus, var noskaidrot veicot PD-L1 testēšanu.

Lai valsts apmaksātu šo terapiju, PD-L1 ir jābūt lielākam par 50 procentiem. Jo lielāks ir šis skaitlis, jo lielāka iespējamība, ka strādās imūnterapija. Gribētu, lai pacientiem būtu iespēja izmantot šo terapiju arī pie mazāka PD-L1 procenta.

Imūnterapija un mērķterapija ir dārga. Tie ir 3-8 tūkstoši eiro mēnesī uz pacientu. Ne visas zāles ir valsts apmaksātas. Mūsu mērķis ir pagarināt pacienta dzīves garumu. Ja pacientam PD-L1 skaits ir virs 50 procentiem, tad mēs sākam ar imūnterapiju. Ja audzējs progresē, tad nomainam uz ķīmijterapiju. Vidējais dzīves ilgums pacientiem, kuri saņēmuši imūnterapiju, ir apmēram divi gadi.

Ja pacientam nav piemērota mērķterapija vai imūnterapija, tad pacientam tiek nozīmēta ķīmijterapija. Uzsāk ar pirmās līnijas ķīmijterapiju un, ja audzējs progresē un pacienta vispārējais stāvoklis ir apmierinošs, tad nozīmē otrās līnijas ķīmijterapiju. Vidējais pacienta dzīves garums, kuri saņem ārstēšanu ar ķīmijterapiju, ir deviņi mēneši. Ir pacienti, kuriem ir ļoti agresīva slimība un kuri nodzīvo tikai 2-3 mēnešus, bet, pateicoties modernām zālēm, pacientu dzīves garums pieaug un atsevišķos gadījumos pacientu dzīves garums var pārsniegt pat 3-5 gadus.

Kad pacienti iet uz aptieku, viņi var redzēt pilno cenu, bet pašiem jāpiemaksā vien 71 centu. Arī ķīmijterapija, staru terapija nav lēta, bet valsts tās pilnībā apmaksā.

Diemžēl ir pacienti, kas nav līdzestīgi, kavē ārstēšanos, lieto terapijas starplaikos alkoholu un ārstēšanas laikā turpina smēķēt, kas samazina terapijas efektivitāti. Par laimi lielākā daļa pacientu saprot savu slimību, atmet smēķēšanu, ievēro rekomendācijas, turpina strādāt. Ne visiem paveicas saņemt valsts apmaksātu moderno terapiju.

Var veikt audzēja ģenētisko testēšanu, kur nosaka vairāk nekā 400 mutācijas, kas palīdz atrast piemērotāku terapiju, bet tā maksā vairāk nekā 3000 eiro. Tās veikšanai audus sūta uz Briseli, tur pie reizes veic arī imūnhistoķīmiskās analīzes. Šī analīze parāda visu – gan mutācijas, pret ko ir zāles, gan pret ko nav. Var gadīties, ka šī lielā un dārgā analīze neatrod nevienu mutāciju un mērķi, kas ļautu vēzi ārstēt ar modernām zālēm. Tad šo pacientu ar liekām un dārgām zālēm nemocīs, bet piemeklēs viņa gadījumam labāko ķīmijterapiju.

Onkoloģisko slimību ārstēšanai būtu jābūt bezmaksas, tāpēc no vienas puses nebūtu korekti pacientiem piedāvāt iespējas, kuras Latvijā pagaidām valsts neapmaksā. No otras puses, pacientam būtu jāzina, ka ir vēl kāda iespēja ārstēties.

Ja pacients pats aktīvi par to neinteresējas, mēs neuzbāžamies ar papildus maksas terapijas iespējām. No šiem dārgajiem izmeklējumiem un ārstēšanas iegūst tikai neliela pacientu grupa. Mēs nevaram dot nekādu garantiju, ka šie dārgie izmeklējumi un ārstēšana pagarinās pacienta dzīves garumu.

Jā, mērķterapija un imūnterapija ir saudzīgākas ārstēšanas metodes, ar kuru palīdzību var mazināt audzēju un uzlabot pacienta dzīves kvalitāti. Protams, ķīmijterapijai blaknes ir biežāk sastopamas. Mūsdienās ir ļoti efektīvi medikamenti, kas palīdz kontrolēt ķīmijterapijas blaknes. Ir efektīvas zāles pret sliktu dūšu, vemšanu, pret ķīmijterapijas izraisītu caureju, pret aizcietējumiem. Nogurums ir biežākā blakne gan ķīmijterapijai, gan modernai terapijai.

Ir ķīmijterapijas preparāti, no kuriem izkrīt mati un no kuriem neizkrīt mati. Tā kā mīts, ka no visiem ķīmijterapijas medikamentiem izkrīt mati, nav patiess. Ķīmijterapijas laikā tiek ietekmētas imūnsistēmas šūnas, bet tās ķīmijterapijas starplaikos atkal savairojas un ir arī zāles, kas palielina leikocītu skaitu.

Nē. Pacienti arī ķīmijterapijas laikā vakcinējas. Plaušu vēža pacienti ir dubultriska grupā, kam ir sevišķi svarīgi pasargāt sevi no inficēšanas ar Covid-19.

Fakti par plaušu vēzi

Ja plaušu gļotāda ilgstoši tiek kairināta, organisms atbild ar hronisku iekaisumu. Plaušaudu šūnās sāk uzkrāties mutācijas, kuras īpaši veicina tabakas dūmos esošā darva un citi karcinogēni. Mutāciju slogam sasniedzot kritisko līmeni, normālā šūna transformējas vēža šūnā. Ja organisma imūnsistēma neatpazīst šo ļaundabīgo šūnu, tad šūna, nepakļaujoties organisma regulācijai, vairojas un izveidojas ļaundabīgs audzējs.

Trīs svarīgas lietas, lai vieglāka ārstēšanās:

Onkoloģiskajiem pacientiem ir pieejami psihologi, psihoterapeiti ir dažādas onkoloģisko pacientu atbalsta biedrības, kas piedāvā atbalsta cilvēkus.