Tuberkuloze bērniem: inficēšanās iespējas, simptomi un vakcinācija  (1)

24. martā visā pasaulē tiek atzīmēta Pasaules Tuberkulozes diena. Atzīmējot šo dienu, Rīgas domes Labklājības departaments sadarbībā ar Latvijas Tuberkulozes fondu jau ceturto gadu rīko dažādus pasākumus, kuru laikā Rīgas pilsētas iedzīvotājiem bez maksas tiks piedāvātas speciālista konsultācijas par tuberkulozi un plaušu veselību, kā arī būs iespēja veikt krēpu testa izmeklējumus. Bet šajā rakstā par tuberkulozi bērniem.

Bērnu vakcinācija pret TB dažādās pasaules valstīs ir atšķirīga. Pēc PVO ieteikuma, atcelt vakcināciju valstīs ir rekomendēts, ja kopējā saslimstība ar TB valstī ir ne vairāk kā pieci gadījumi uz 100 000 iedzīvotājiem. Tas nozīmē, ka mēs no šīs vakcinācijas atteikties nevaram, Rīgas pašvaldības veidotajam portālam "Veseligsridzinieks" stāsta daktere Anita Skangale, SIA "Rīgas Austrumu klīniskā universitātes slimnīcas stacionāra "Tuberkulozes un plaušu slimību centrs", Rīgas Ambulatorās nodaļas bērnu pneimonologs.

Vai Latvijā bērni slimo ar TB? Kādi ir TB simptomi bērnu vecumā? Kāpēc mēs izmantojam BCG vakcināciju? Uz šiem un citiem jautājumiem atbildes sniedz daktere Skangale, bērnu pneimonolgs, balstoties uz vairāk nekā 35 gadu pieredzi šajā specialitātē.

Vai tuberkuloze apdraud bērnus Latvijā un kādā veidā bērni var inficēties un saslimt ar šo slimību?

Latvijā bērniem pastāv risks saslimt ar TB, jo Latvija pieder pie tām valstīm, kurās ir augsts TB saslimstības līmenis iedzīvotāju vidū – ne tikai bērnu, bet galvenokārt pieaugušo vidū. Uz citu valstu fona, salīdzinot ar Eiropu, mēs esam sliktākā situācijā, jo attīstītajās valstīs saslimstība ar TB ir zema. Tāpēc tur risks inficēties un saslimt nav tik liels kā Latvijā.

TB ir gaisa pilienu infekcija un ilgstoši atrodies vienā telpā, ciešā kontaktā ar infekciozu TB slimnieku, ir iespēja, ka bērns inficēsies un saslims. Bērnus ar TB galvenokārt inficē pieaugušie, kuri slimo ar tādām plaušu TB formām, kas ir epidemioloģiski bīstamas, jo izdala daudz tuberkulozās mikobaktērijas. Jebkuram cilvēkam ieelpojot šīs baktērijas, pastāv iespēja saslimt.

Vislielākais risks TB infekcijas attīstībā par saslimšanu ar TB bērniem ir gadījumos, kad tie nav saņēmuši vakcināciju pret TB. Nopietns riska faktors ir biežās saslimšanas, kas sākotnēji var šķist nevainīgas. Vajadzētu pievērst uzmanību, ja bērnam ir biežas vīrusu infekcijas, bronhīts, vai bieži plaušu iekaisumi, arī hroniskas saslimšanas – piemēram, bronhiālā astma. Svarīgs riska faktors ir arī imūndeficīts – gan iedzimts, gan arī HIV infekcija. Protams, arī nepietiekams uzturs. Risks saslimt ir arī tiem bērniem, kuri inficēšanās laikā ar TB saņem dažādus medikamentus, kas novājina imunitāti.

Kādi ir raksturīgākie tuberkulozes simptomi bērniem?

Bērnu TB diagnostika ir sarežģīta, jo bērni nereti slimo ar tādām TB formām, kuru gadījumā ļoti reti izmeklējumu rezultātā atrod TB mikobaktērijas kā apstiprinājumu TB slimībai. Bērniem bieži vien saslimšana ar TB norit zem kādas "maskas". Tas nozīmē, ka nav specifisku TB simptomu.

Novērots, ka bērni var kļūt kaprīzāki, sāk biežāk slimot, nāk no skolas ļoti saguruši un tūlīt dodas pagulēt. Dažkārt, bet ne vienmēr, novērojams klepus, var būt subfebrila temperatūra, slikta apetīte. Jo mazāks bērns, jo lielāka nozīme ir tam, kāda ir ķermeņa svara dinamika, vai nav svara deficīts. Tas viss liecina par to, ka šie simptomi nav specifiski un var tikt novēroti pie jebkuras citas saslimšanas. Taču par TB ir jāsāk domāt, ja ir bijuši vēl citi nosacījumi. Piemēram, ir zināms, ka bērns ir bijis kopā ar pieaugušo TB slimnieku, vai bērnam, izdarot papildus izmeklējumus, rezultāti ir raksturīgi TB.

Kā jārīkojas vecākiem, ja ir aizdomas, ka bērns varētu būt inficēts, vai slims ar tuberkulozi?

Sākumā ir jāpaskaidro divas atšķirīgas lietas – inficēšanās ar TB un saslimšana ar TB. Inficēšanās ar TB nozīmē, ka TB baktērija ir ieelpota un ir bērna organismā, taču TB slimība nav attīstījusies, to sauc par latentu tuberkulozes infekciju. Šajā gadījumā ne visi bērni, kas ir inficējušies, saslimst ar TB. Ar TB saslimst bērni, kuriem ir kādi riska faktori: nepilnvērtīgs uzturs, biežas elpceļu slimības, hroniskas slimības, ārstēšanās ar imunitāti pazeminošiem medikamentiem. Ja vecākiem ir kādas aizdomas, ka bērns var būt inficēts, vai saslimis ar TB, noteikti sākumā ir jāvēršas pie ģimenes ārsta, vai pie pneimonologa.

Rīgas Austrumu klīniskās universitātes slimnīcas stacionāra Tuberkulozes un plaušu slimību centra (RAKUS TPSC) Rīgas Ambulatorajā nodaļā ir ārsti pneimonologi, kas konsultē bērnus līdz 18 gadu vecumam. Šeit var veikt visu nepieciešamo izmeklēšanu ambulatorā etapā. Ja ir pamatotas aizdomas par saslimšanu ar TB, tad papildus izmeklēšanu veic Bērnu klīniskās universitātes slimnīcā (kopš 2017. gada aprīļa, kad tika slēgta bērnu nodaļa RAKUS TPSC).

Kādi izmeklējumi jāveic tuberkulozes diagnostikai bērniem?

Parasti TB diagnozi apstiprina speciālists (pneimonologs). Ģimenes ārsts nosūta pie speciālista papildus izmeklēšanai, ja radušās aizdomas par TB.

Diagnoze bērniem balstās uz kompleksas izmeklēšanas rezultātiem. Parasti tiek veikts tuberkulīna ādas tests jeb Mantū prove. Šobrīd ir pieejams arī līdzīgs, bet specifiskāks tests ar nosaukumu Kvantiferona tests (QuantiFERON-TB Gold Plus). Tālāk bērnam tiek veikti radioloģiskie izmeklējumi un, ja nepieciešams, arī datortomogrāfija. Lielākiem bērniem, kas māk atklepot, izmeklē arī krēpas.

Tuberkulīna ādas testu (Mantū reakcija) pasaulē plaši lieto ļoti sen, lai noteiktu TB mikobaktērijas klātbūtni organismā. Ar šo testu nevar noteikt, vai cilvēks ir slims ar TB, bet var apstiprināt inficēšanos ar TB. Tehniski tests tiek veikts ar šļirci, ievadot tuberkulīnu ādā, un pēc noteikta laika, kas parasti ir pēc 72 stundām, tiek izvērtēts rezultāts. Par to, ka tests ir negatīvs liecina, ja injekcijas vietā nav ne apsārtuma, ne pietūkuma.

Kas ir BCG vakcīna un kāpēc tā tiek izmantota Latvijā?

BCG (Bacillus Calmette–Guerin) ir vakcīna, ko ievada, lai pasargātu cilvēka organismu no saslimšanas ar TB. Jāņem vērā būtiskas nianses – šī vakcīna ir visvecākā un joprojām visplašāk lietotā vakcīna pasaulē. Vakcīna, protams, nav ideāla. BCG vakcīna neizveido imunitāti uz visu mūžu, kā tas ir attiecībā uz dažām citām bērnu infekcijām. Taču BCG vakcīna pasargā mazos bērnus no smagām TB formām: no TB meningīta un miliārās (visu orgānu) TB. Vakcīna pasargā arī no netuberkulozo mikobaktēriju izraisītām saslimšanām, kā arī no lepras. Taču tā neaizsargā no inficēšanās ar TB mikobaktēriju un no aktīvas elpošanas orgānu TB.

BCG vakcīnu nedrīkst veikt bērniem ar iedzimtu imūndeficītu un HIV infekciju. Varētu būt arī pārejošas kontrindikācijas, ko izvērtē pediatrs.

No 2005. gada Latvijā bērni tika vakcinēti ar Dānijā ražotu BCG vakcīnu. 2015. gadā Dānijas institūtam, kas ražo vakcīnas, bija nopietnas problēmas ar vakcīnas piegādes nodrošināšanu Eiropas valstīm. Līdz ar to radās nepieciešamība meklēt jaunu ražotāju, kas piegādātu vakcīnu Latvijai un patlaban bērnu BCG vakcinācijai tiek izmantota Polijā ražota vakcīna. Šobrīd BCG vakcīna valstī ir pietiekamā daudzumā.

Kādā vecumā bērniem Latvijā veic BCG vakcīnu?

BCG vakcināciju Latvijā jaundzimušie saņem no 2. līdz 5. dienai. Vakcīnu bērnam var veikt arī vēlāk, ja kādu iemeslu dēļ tas nav izdarīts pēc dzimšanas. Ja bērniņam ir vairāk nekā divi mēneši, tad pirms vakcinācijas ir jāveic Mantū tests, lai pārliecinātos, ka nav notikusi inficēšanās ar TB. Vakcīna ir bezmaksas un tā ir iekļauta valsts apmaksāto vakcīnu sarakstā. Pirms BCG vakcinācijas ir svarīgi, lai bērna vecāki, vecvecāki un visi tie, kas būs saskarē ar bērnu, ir veikuši izmeklējumus uz TB (plaušu rentgenogramma) un, ka neviens nav slims ar TB, kad bērns no dzemdību nama ierodas mājās. Pēc vakcinācijas ir jāpaiet laikam, kas ir 10 dienas līdz trīs nedēļas, kurā sāk veidoties imunitāte pret TB. Latvijā diemžēl mēs esam sastapušies ar gadījumiem, kad nevakcinēts vai tikko vakcinēts bērns tiek atvests uz mājām, kur ir TB slimnieks, kas iepriekš nav bijis zināms, kā rezultātā bērns inficējas un arī saslimst ar TB.

Kā tiek izpildīta pati vakcinācija?

BCG vakcīnu tehniski izdara kreisajā augšdelmā, ādā ievadot noteiktu daudzumu vakcīnas. Pēc vakcīnas injekcijas ādā izveidojas – pūslītis, kas dažu stundu laikā izzūd. Tālāk vietējā reakcija uz vakcīnu bērniem parādās individuāli – no vienas nedēļas līdz divām līdz trim nedēļām. Vakcinācijas vietā ir apsārtums, sabiezējums, kas var kļūt sarkans un veidoties strutu pūslītis, kas pēc laika atveras, izdalās strutas; pēc tam veidojas krevelīte; šis process var vairākkārtīgi atkārtoties trīs līdz četrus mēnešus, dažiem bērniem pat līdz septiņiem mēnešiem. Rezultātā izveidojas rētiņa, kas liecina, ka bērnam ir izveidojusies imunitāte.

Kas vecākiem būtu jāzina par iespējamām nevēlamām vakcīnas reakcijām?

Diemžēl pasaulē vēl nav radīta vakcīna, kurai nav nevēlamu reakciju. Šīs reakcijas nav novērojamas bieži. Valstī, kurā tiek rekomendēta masveida vakcinācija pret TB, ir jāizvērtē epidemioloģiskā situācija. Ja ir augsta saslimstība ar TB bērnu vidū, tad jāvakcinē bērni, neskatoties uz iespējamām nevēlamajām reakcijām. Vai otrādi – ja saslimstība ar TB ir tik zema, ka šo reakciju skaits pēc vakcīnas ir lielāks, kā saslimšanas gadījumi ar TB, tad no masveida vakcinācijas var atteikties.

Sarežģījumi pēc vakcinācijas mēdz būt gan vispārēji, gan lokāli. Par vietējām (lokālām) komplikācijām runā, ja BCG vakcīnas dūriena vietā veidojas apsārtums, pietūkums, kas lielāks par 1 cm. Var būt palielināti limfmezgli reģionā, kas tuvāki vakcīnas ievades vietai.

Vakcīna tiek ievadīta kreisajā plecā, tāpēc skarti var tikt limfmezgli, kas atrodas padusē, virs vai zem atslēgas kaula, arī elkoņu locītavā. Limfmezgli var uz kādu brīdi iekaist, būt palielināti. Parasti tie nav sāpīgi. Iespējams, ka pēc noteikta laika šis limfmezglu palielinājums samazinās līdz normālam lielumam.

Tomēr dažos gadījumos limfmezgls iekaist, sastruto, izmainās ādas krāsa virs limfmezgla. Tādos gadījumos ir jāizvērtē arī ķirurģiskās ārstēšanas nepieciešamība.

Pēc vakcīnas ražotāju datiem, šīs nevēlamās reakcijas novēro tikai 1 no 100 līdz 1 no 1000 vakcinētiem bērniem.

Retāk izplatītas ir vispārējās (sistēmiskās) izpausmes, kas nozīmē, ka reaģē viss organisms. Veidojas ādas bojājumi, kaulu iekaisums (osteomielīts) – 12 gadu laikā Latvijā nav bijis konstatēts neviens gadījums ar kaulu iekaisumu, pēc BCG vakcinācijas. Sistēmiskās reakcijas attīstās tikai bērniem, kuriem ir iedzimts imūndeficīts, vai HIV inficētiem bērniem.

Kādēļ vecāki dažkārt atsakās no vakcinācijas un vai sabiedrībā valda kādi kļūdaini priekšstati par bērnu vakcināciju pret TB?

Ir vecāki, kas uzskata, ka ar TB pie mums slimo ļoti maz vai vispār neslimo. Tāpat ir priekšstats, ja jau mēs esam normāla ģimene un visi esam veseli, tad bērnam nav nekādas iespējas inficēties un saslimt ar TB. Taču mēs dzīvojam sabiedrībā, un TB ir gaisa pilienu infekcija. Šī baktērijas, kuras izdala infekciozs TB slimnieks, aerosolu veidā saglabājas gaisā, nevēdinātā telpā vēl 2-3 stundas. Un mēs nevaram būt droši, ka nevakcinēts bērns, ieelpojot gaisu, neinficēsies un nesaslims.

Vecāki bieži vien izvēlas nevakcinēt bērnus, jo ir dzirdējuši par nevēlamajām reakcijām no draugiem, paziņām, radiem un uzskata, ka tas ir bīstami. Taču vienmēr ir jāizsver šie svaru kausi – vienā kausā ir risks saslimt ar smagām TB formām un otrā kausā ir nevēlamās reakcijas, kas netiek novērotas bieži. Parasti vecāki jautā, cik tad mums Latvijā ir šīs nevēlamās reakcijas. Latvijā gadā piedzimst aptuveni 20 000 bērnu, vidēji 97 procenti tiek vakcinēti. No šiem 97 procentiem nopietnas vakcīnas nevēlamās reakcijas, kas prasa ķirurģisko iejaukšanos, ir aptuveni 30 līdz 50 gadījumos.
Diemžēl Latvijā ir bijuši reti, bet ļoti traģiski piemēri tam, ka nevakcinēti bērni ir saslimuši un nomiruši no TB.

Esam arī dzirdējuši gadījumus, kad kļūdaina informācija par vakcinācijas nozīmi nāk no dažiem ģimenes ārstiem, kuri jaunajiem vecākiem rekomendē vakcināciju pret TB neveikt, "jo TB Latvijā nav aktuāla".

Vēlos uzsvērt, ka bērnu TB profilaksei pirmais un galvenais priekšnosacījums ir izārstēt pieaugušos TB slimniekus, lai pārtrauktu baktēriju izplatīšanos sabiedrībā. Jāatzīst, ka pieaugušie šajā jautājumā ļoti grēko – laicīgi nevēršas pie ārsta, nenovērtē savu veselības stāvokli. Sūdzības, kas raksturīgas TB saslimšanai, tiek attiecinātas uz jebkādiem citiem apstākļiem – stresu, pārstrādāšanos, smēķēšanu. Pie ārsta šie cilvēki vēršas ļoti novēloti, ar smagiem slimības simptomiem. Šāds pacients, pirmkārt, ir drauds sev pašam un, otrkārt, viņš apdraud visu sabiedrību, sevišķi bērnus.