Onkologs par aktualitātēm, kas 2022. gadā sagaida vēža pacientus  (2)

4. februārī atzīmē Pasaules pretvēža dienu. Šī ir diena, kad atgādinām, ka ir svarīgi veicināt izpratni par vēža diagnozi, uzlabot zināšanas, nodrošināt vienlīdzīgu, kvalitatīvu un vadlīnijām atbilstošu ārstēšanu visiem onkoloģiskiem pacientiem, lai sabiedrība izmantotu arī skrīninga iespējas. Tas veicina stabilas ekonomikas un spēcīgas sabiedrības attīstību.

Vairāk par pēdējā laika pārmaiņām un aktualitātēm cīņā ar vēzi Latvijā stāsta Latvijas Onkologu asociācijas vadītājs, Veselības nozares galvenais speciālists onkoloģijas jomā profesors Jānis Eglītis.

Kā onkoloģijas nozarei ir pagājis 2021. gads?

Es domāju, gads bijis produktīvs gan Latvijā, gan Eiropā. Eiropas Komisija cīņu pret vēzi noteikusi kā prioriotāti. Latvijai jāseko šim. Latvijā ir sagatavots Veselības aprūpes pakalpojumu onkoloģijas jomā uzlabošanas plāns 2022.-2024. gadam, uzsāktas vairākas daudzsološas aktivitātes, tai skaitā vēža mutāciju kompleksa testēšana. Tas palīdzēs pacientiem ātrāk un precīzāk tikt pie diagnozes un terapijas. Atvērta dzeltenā koridora iespēja, darbojas zaļais koridors. Tomēr 2022. gadam un arī turpmākajiem plāna gadiem no nepieciešamā finansējuma ir piešķirta tikai aptuveni ceturtā daļa. Cik zinu, 20 miljoni tiek novirzīti medikamentiem, kas ir labi, bet tikai puse no vajadzīgā. Aicinu politiķus jau tagad domāt, kā ilgtermiņā apmierināt šīs vajadzības.

Eiropas Vēža uzveikšanas plāns paredz, ka katrai valstij ir nepieciešami nacionālie visaptverošie vēža centri, un arī Rīgas Austrumu klīniskajā universitātes slimnīcā, pēc Veselības ministrijas rekomendācijām, tiek īstenota visaptveroša vēža centra izveide. Šis centrs tiks akreditēts, un attiecīgi tiks saskaņoti izmeklēšanas, ārstēšanas protokoli, apkopoti visi citi dati, kas ir jāatspoguļo un kurus vajadzēs atspoguļot, lai varētu izvērtēt onkoloģiskās aprūpes rezultātus.

Kas kopumā onkoloģijā ir labie jaunumi šā gada sākumam? Ko atnesīs jaunais plāns 2022.-2024. gadam?

Labā ziņa nenoliedzami ir onkoloģijas plāna izstrāde, taču tā īstenošanai ir nepieciešams finansējums. Tika lēsts, ka, lai pilnvērtīgi varētu apmierināt visas tās programmas, kas tika iezīmētas kā nepieciešamas un attīstāmas, 2022. gadā vien nepieciešams ap 130 miljoniem eiro. Starp jaunumiem ir arī tas, ka beidzot, kopš 2009. gada, valsts ir atjaunojusi krūts dziedzera rekonstrukciju programmu, kam atvēlējusi 1,1 miljonu eiro gan pēc audzēja operācijām, gan saistībā ar iedzimtu vēža risku. Paredzēts finansējums jaunu tehnoloģiju iegādei, tajā skaitā tā varētu būt arī intraoperatīvās staru terapijas iekārta Austrumu slimnīcā.

Diemžēl līdzekļi nav pietiekamā daudzumā, taču arī mēs redzam, ka kopumā onkoloģijas pacientu veselības aprūpei tiek pievērsta aizvien lielāka nozīme. Daudzums, ko saņēmusi onkoloģija, proporcionāli skatoties uz Veselības ministrijas budžeta pieaugumu, ir diezgan būtisks.

Vēl viena laba ziņa ir tā, ka no šī gada būs pieejams tā saucamais "dzeltenais koridors" pacientiem ar vēža recidīvu. Sākotnēji tas būs pieejams krūts un kolorektālā vēža pacientiem, un tad, redzot kā tas darbojas, paplašināt pacientu loku ar citu lokalizāciju vēža saslimšanām. Tas noteikti ir solis uz priekšu. Kā jau minēju iepriekš, paralēli iet visaptverošā vēža centra akreditācijas process, kura ietvaros tiek izstrādāti ārstēšanas – izmeklēšanas – pēcārstēšanas novērošanas ceļi pacientiem pie konkrētu audzēju lokalizācijas. Pēc būtības visa ārstēšana tiek balstīta uz starpdisciplināriem daudzu speciālistu kopīgi pieņemtiem lēmumiem, kur lēmumu pieņemšanā piedalās gan ārsti, kas nodarbojas ar radioloģisko un morfoloģisko diagnostiku, gan ārsti, kas iesaistīti vēža ārstēšanā – ķirurgi, ķīmijterapeiti un staru terapeiti. Uz to virzāmies un onkoloģijā tā tam būtu jābūt.

"Dzeltenais koridors" atvieglos izmeklējumus slimības atgriešanās gadījumā?

Jā, pie aizdomām par slimības atgriešanos. Šiem pacientiem būs ātrāka pieejamība izmeklējumiem. Iepriekš, lai tos veiktu, pacienti bija vai nu mākslīgi jāliek nodaļās vai arī pacienti izmeklējumus veica par savu naudu, vai varbūt neveica. Tas viss nonāca līdz situācijai, ka pacienti akūtā kārtā tika stacionēti, un tikai tad viņus izmeklēja. "Dzeltenais koridors" katrā ziņā ir labs sākums, bet droši vien līdzīgi kā tas bija ar "zaļajiem koridoriem" (pirmreizēja saslimšana), kur sāka ar šaurāku pacientu grupu un atsevišķām vēža diagnozēm, arī šeit vajag apskatīties, kā tas darbojas un cik tas prasa līdzekļus un cilvēkresursus, un tad jau pakāpeniski paplašināt pacientu grupas ar citiem vēža saslimšanas veidiem.

Līdz ar Covid-19 dažu pakalpojumu pieejamība ir bijusi ierobežota. Vai novērojat, ka onkoloģijā ir konstatēts vairāk novēlotu diagnožu?

To mēs redzam subjektīvi, jo mums nav pieejami vēža reģistra dati. Tie ir papildināti, bet nav pilnīgi. Jau trešais gads ir sācies pandēmijas zīmē, kas lielā mērā ietekmē iedzīvotāju vēlmi iet pārbaudīties, veikt kādus izmeklējumus profilaktiski, tai skaitā, atsaucoties uz valsts uzaicinājumiem. Līdz ar to viena liela daļa nonāk ārstēšanā jau akūti, ar slimības komplikācijām, un tas liecina, ka tā nav agrīna, savlaicīga diagnostika. Vēlos uzsvērt, ka Latvijai steidzami jāatjauno pilnvērtīga vēža reģistra darbība, kas radīs iespēju visiem sistēmā jēgpilni plānot resursus un atrast pareizos ceļus, kā vislabāk uzlabot pacientu aprūpi.

Jūs minējāt agrāk daudz apspriesto vēža reģistru. Vai šajā jautājumā ir kādi uzlabojumi un, ja jā, tad ko pacienti no šī reģistra iegūs?

Iepriekš bijušas vairākas darba grupas vai domnīcas, kurās tika pieaicināti speciālisti un kur tika izdarīti secinājumi, ko un kā vajadzētu uzlabot, kādas datu kopas būtu vajadzīgas. Šogad tai lietai beidzot vajadzētu īstenoties ar darbojošos un pieejamu vēža reģistru.

Domnīcās izskanēja viedoklis, ka arī pacients varētu iegūt kādu informāciju par sevi, kā arī viņš iegūs informāciju, kādi izmeklējumi viņam jāveic pēcārstēšanas periodā. Primāri ir apmierināt profesionālās vajadzības. Iespējams, ka laika gaitā reģistrs tiks papildināts ar moduļiem, kurus varēs izmantot arī pētniecībā, tāpat studenti, epidemiologi un kādi citi speciālisti. Reģistru pilnīgi noteikti varēs izmantot arī resursu plānošanai, pacientu ceļa izsekošanai un no tā pacienti iegūs tiešā veidā, jo tas palīdzēs uzlabot viņiem sniedzamos pakalpojumus.

Kā ir ar pacienta ceļa jeb veicamo darbību secības izstrādi Latvijā?

Tas ir jāizdara minētās vēža centra akreditācijas ietvaros, jo faktiski visa onkoloģija ir sadalīta vairākos desmitos šo multidisciplināro vienību. Piemēram, krūts audzējs, resnās un taisnās zarnas audzējs, plaušu audzēji. Katrā ir jābūt šim pacienta ceļam ar laika intervāliem, kādos viņam ir jāsaņem diagnostikas pakalpojumi, jāuzsāk ārstēšana, un tā varēs izkontrolēt kvalitātes parametrus, kas bieži ir laika posms no pirmajām sūdzībām līdz ārstēšanas uzsākšanai. Un šo patoloģiju var būt vairāki desmiti. Patlaban Nacionālajam veselības dienestam ir prezentēts krūts vēža pacienta ceļš, teju gatavs un tuvākajā laikā prezentējams ir resnās un taisnās zarnas vēža pacienta ceļš, un tādā pašā veidā pakāpeniski tiks veidoti arī citu audzēju izmeklēšanas un ārstēšanas ceļi.

Biežāk sastopamās onkoloģiskās saslimšanas – plaušu, zarnu, krūts, prostatas, ādas vēzis... Kas ir mainījies to ārstēšanas iespējās?

Runājot par jaunumiem, lielākajā daļā minēto, biežāk sastopamo saslimšanu ir nākuši klāt jauni medikamenti. Aizvien vairāk tiek izmantota personalizētas terapijas pieeja, kas ietver vēža gēnu mutāciju diagnostiku, tādējādi ļaujot piemeklēt katram pacientam piemērotāko un efektīvāko inovatīvo medikamentu. Tomēr medikamentu daudzums un pieejamība nav tāda, kādu mēs gribētu, bet katrā ziņā ir pozitīva tendence, un iespējas uzlabojas. Inovatīvo medikamentu pieejamība nodrošinātu personalizētas medicīnas attīstību Latvijā. Jāturpina attīstīt kompleksa vēža marķieru testēšana, kas veicina daudz piemērotākas un efektīvākas medikamentozās ārstēšanas iespējas. Pārmaiņas ir, tomēr joprojām valsts sniegtais atbalsts nav pietiekošs, kā rezultātā gan ārsts, gan pacients ir spiests meklēt palīdzību citur.

Kādi pacientam ieguvumi no inovatīvajiem medikamentiem?

Ja pacientam ir konkrēts audzējs ar kādu konkrētu mutāciju, ko tagad nosaka molekulārā gēnu izmeklējuma laikā, un šai mutācijai atbilst konkrēts medikaments, pacientam ir cerības, ka viņš to saņems, un tas dos daudz kvalitatīvāku rezultātu. Protams, Latvijā galvenā problēma ir garā gaidīšanas rinda uz kompensējamo medikamentu saraksta papildināšanu. Varbūt ir vajadzīga kāda speciālistu kopa, kas izvērtētu un aktualizētu, kurš medikaments ir apmaksājams prioritārā kārtībā, jo gadās tā, ka daudzi medikamenti ļoti ilgi netiek iekļauti valsts apmaksāto zāļu sarakstā un tikmēr jau ir parādījušās modernākas un efektīvākas zāles. Manuprāt, tur būtu daudz dinamiskāk jāskatās līdzi, no kuriem medikamentiem ir lielākais ieguvums un, pats svarīgākais, kas ir vajadzīgs pacientam.

Kādu lomu ieņem vēža marķieru testēšanas un medikamentu savlaicīga pieejamība pacientam?

Marķieru testēšana jau diezgan plaši tiek pielietota plaušu vēža gadījumos, tāpat resnās un taisnās zarnas vēža, olnīcu vēža gadījumos, arī krūts vēža gadījumos, kur vēsturiski to visvairāk darīja, un līdz ar to ir daudz piemērotākas un efektīvākas medikamentozās ārstēšanas iespējas. Vienmēr jau ir vēlmes, lai testu apjomi un arī kvantitatīvi analizējamo parametru skaits būtu lielāks, bet viss atduras pret mūsu finansiālajām iespējām. Atsevišķos gadījumos šīs modernās testa sistēmas jeb gēnu analīzes var samazināt ārstēšanas intensitāti. Kā piemēru varētu minēt krūts vēzi, kur agrīni diagnosticēta audzēja gadījumā, izvērtējot gan audzēja bioloģisko agresivitāti ar rutīnas izmeklējumiem, gan veicot arī ģenētiskās izmeklēšanas, vienai daļai pacientu var samazināt ārstēšanas agresivitāti – atsevišķos gadījumos bez ķīmijterapijas klātbūtnes. Šo testu veikšanu ne vienmēr apmaksā valsts, un tad tas paliek pašu pacientu ziņā. Bet izvairīšanās no ķīmijterapijas izraisītām iespējamām blakusparādībām ir liels ieguvums pacientiem.

Lielākoties mērķterapija tiek nozīmēta jau kādā slimības progresijas gadījumā. Ja audzēji ir ļoti agrīni diagnosticēti un ķirurģiski izoperēti, tad medikamenti nav vajadzīgi. Plaušu vēža gadījumā ir tāda problēma, ka lielākā daļa gadījumu tiek diagnosticēti novēloti, 3. un 4. stadijā. Bet, ja atrod audzējā šo specifisko gēnu mutāciju, kurai ir medikaments un kurš konkrētajā gadījumā darbojas, tad ir daudzi pacienti, kas ar nosacīti neārstējamu slimību dzīvo gadiem un faktiski tikai saņem šos medikamentus, regulāri lieto, un tādā veidā viņi var pilnvērtīgi kalpot gan sabiedrībai, gan ģimenei. Šobrīd par pilnīgu izārstēšanu būtu pāragri runāt, taču šie pacienti ilgstoši var būt darbspējīgi un aktīvi. Šo medikamentu pielietojums visvairāk ir saistīts ar plaušu vēzi, jo līdz šim plaušu vēzis bija tāds absolūti bezcerīgs gadījums. Iegūstot vairāk datu par vēža gēnu mutācijām un citiem parametriem, arī citu audzēju ārstēšanā izmanto personalizēto pieeju, un arī tur tiek iegūti labi rezultāti.

Vairākos medijos pēdējos pāris gados kā progresīva inovācija piesauktas šķidrās biopsijas. Ko tās dod, un vai kādam no vēža veidiem valsts tās apmaksā?

Šķidrā biopsija principā ir specifiska asins analīze, kuras laikā var analizēt ģenētiskas izmaiņas, kas ir raksturīgas audzējiem. Tā ir izmantojama gadījumā, ja mums nav pieejams audzēja audu materiāls, vai iegūt audzēja audus ir tehniski ļoti sarežģīti. Tad asins analīžu paņemšana ir daudz vienkāršāks veids. Un, veicot daudzu gēnu testēšanu, ir iespējams noskaidrot, vai slimība ir, teiksim, saasinājusies vai tā ir kontrolēta. Patlaban šķidrā biopsija ir pieejama un apmaksāta plaušu vēža pacientiem. Rīgas Austrumu klīniskā universitātes slimnīca veic šādas analīzes no 2021. gada rudens.

Kas ir lielākās lietas, ko mūsdienās zinātne un medicīna piedāvā, neskatoties uz to, vai valsts tās kompensē?

Tāda ir vēža gēnu kartēšana, kas ir līdzīga šķidrajai biopsijai. Neatkarīgi no tā, vai diagnostiskais izmeklējums tiek veikts šķidrās biopsijas vai audu bloka veidā – mērķis ir noteikt konkrētā pacienta audzēja iespējamās gēnu mutācijas. Standartā vēža gēnu kartēšanā tiek noteiktas vairāk nekā 300 gēnu izmaiņas un tad, izejot no šīm izmaiņām, var tikt piemeklēta personalizēta pacienta ārstēšana.

Tāda ir arī visa audzēja sekvenēšana, kur Latvija ir zināmā mērā pasaules līmenī kā tāds pirmrindnieks. Piemēram, Bērnu klīniskajā universitātes slimnīcā un bērnu onkoloģijā jebkuram bērnam, kurš Latvijā saslimis, tiek sekvenēts pilnīgi viss audzēja ģenētiskais materiāls un tādā veidā tiek noskaidrots, vai tur ir konkrētā pazīme, pēc kuras varētu lietot konkrētu medikamentu. Bet, ja bērnu onkoloģijā mums šie gadījumi ik gadu ir varbūt 100-150, pieaugušo onkoloģijā katru gadu ir apmēram 11-12 tūkstoši jaunu gadījumu. Kopskaitā Latvijas vēža reģistrā jau ir ap 80 tūkstošiem pacientu.

Protams, pacients audzēja ģenētisko izmeklējumu var finansēt pats. Personalizēta medicīna – tas ir virziens, uz ko nākotnē ies, ne tikai reto audzēju gadījumā, bet arī citu audzēju gadījumā. Te ir jābūt ģenētiskajiem jeb molekulārajiem audzēju konsīlijiem, kuros piedalās speciālistu komanda: onkologs, ķīmijterapeits, ģenētiķis, patologs un molekulārais biologs. Pieaugušo onkoloģijā molekulārais audzēju konsīlijs būtu nākotnes solis. Sākotnēji droši vien kopīgs abām universitātes slimnīcām, lai spētu nodrošināt ar kvalificētiem speciālistiem. Tomēr šajā virzienā mums noteikti ir jāiet.

Jūsu aicinājums Latvijas sabiedrībai Pasaules pretvēža dienā?

Es gribētu atgādināt Latvijas sabiedrībai, ka mums nav tikai Covid, bet mums ir arī visas pārējās slimības. Visiem vēlu veselību, bet pats galvenais – tomēr regulāri censties sekot līdzi savām sajūtām, atsaukties uz profilaktiskajām pārbaudēm jeb skrīningiem, ko valsts rekomendē un apmaksā, un arī, protams, pašiem rūpēties par sevi, sekot līdzi savai veselībai. Onkoloģijas gadījumā mūsu pamatuzdevums ir, lai mēs to atklātu agrīni. Pateicoties savlaicīgai diagnostikai, mēs varam sasniegt daudz labākus rezultātus, kā arī ietaupīt laiku un resursus.