Pēteris Apinis: Insults  (69)

Jā, protams, mums ir attaisnojums– Latvijas iedzīvotāji dzīvo garāku mūžu kā agrāk un šajā jomā tuvojas Eiropas rādītājiem, bet garāks mūžs nozīmē arī lielākas iespējas ciest no insulta. Insults ir otrais biežākais nāves cēlonis cilvēkiem pēc 60 gadu vecuma, bet jaunāka gadagājuma cilvēku grupā tas ir tikai piektais vai sestais nāves cēlonis. Saslimstība un mirstība no insulta dubultojas katrus desmit gadus pēc šī sešdesmit gadu sliekšņa. Diemžēl šī atziņa arī nozīmē, ka katrs var sagaidīt savu insultu, ja vien dzīvos pietiekami garu mūžu. Tomēr iepriekšminētie OECD skaitļi visvairāk nozīmē, ka Latvijā vienkārši nenodarbojas vai nepietiekami nodarbojas ar insulta profilaksi.

Saviem godājamajiem lasītājiem, kam ir patiesa interese par insulta profilaksi, diagnostiku, ārstēšanu un rehabilitāciju, lūdzu noskatīties raidījumus par insultu:

https://xtv.lv/rigatv24/video/B8AGOO1AGQ2-26_08_2019_dr_apinis_1_dala

un

https://xtv.lv/rigatv24/video/D6gGga5rNb4-26_08_2019_dr_apinis_2_dala

kur par insultu runā un stāsta speciālisti: profesore Evija Miglāne, neiroķirurģijas nodaļas vadītājs Egils Valainis, invazīvais radiologs Andris Veiss un Vaivaru Nacionālā rehabilitācijas centra valdes priekšsēdētāja Anda Nulle. Godājamajiem lasītājiem man jāpiebilst, ka lielu daļu no tā, ko šeit esmu sarakstījis, esmu aizguvis no šiem kolēģiem, kā arī profesora, kardiologa Gustava Latkovska, jo žurnāla "Latvijas Ārsts" redakcijā bijām organizējuši šaura loka diskusiju– semināru par insultu (ar uzsvaru uz kardioembolisku cerebrālu infarktu). Un vēl man jāpateicas neirologam Kristapam Jurjānam, kas man allaž cenšas uzturēt interesi par insultu.

Vēlējos saviem vārdiem pastāstīt par būtiskajām problēmām ap un par insultu iespējami vienkārši, kas diemžēl nav izdarāms īsi.

Par insultu ir vērts domāt un lasīt gan valstiski, gan katram cilvēkam individuāli

Kāpēc būtu vērts lasīt, skatīties raidījumu vai vispār piedomāt par insultu? Vienam no sešiem cilvēkiem pasaulē (arī Latvijā) viņa mūžā būs insults. Katram otrajam mūžā nāksies saskarties ar tuvinieku insultu. Insults ir epidēmija. Katru gadu pasaulē no insulta cieš 15–18 miljoni cilvēku un aptuveni 6 miljoni no ta mirst. Vienkāršoti– ik pēc 6 sekundēm uz zemeslodes kāds no insulta nomirst. No insulta katru gadu nomirst vairāk cilvēku nekā no AIDS, tuberkulozes un malārijas kopā.

Kādas slimnieces meitas palīdzības sauciens tviterī un feisbukā par to, ka kādā mazpilsētas slimnīcā viņas mātei ar insultu nav sniegta savlaicīga palīdzība, ir nopietna Latvijas problēma, jo attiecas uz mums visiem. Es visiem iesaku izlasīt profesores Evijas Miglānes, profesora Andreja Millera, profesora Gunta Kareļa, neiroloģes Noras Jurjānes internetā publicētu, ļoti daudzpusīgu informāciju par insultu.

Ko mēs saprotam ar insultu?

Insults ir stāvoklis, kad smadzenēm tiek traucēta asins padeve. Smadzenes ir ļoti atkarīgas no skābekļa. Ja rodas skābekļa bads, smadzenes tiek bojātas un zaudē savas funkcijas. Dažu minūšu laikā pēc skābekļa piegādes traucējumiem smadzeņu šūnas sāk mirt. Atsaucoties uz profesores Evijas Miglānes teikto raidījumā– ja notikusi asinsvada nosprostošanās, katru minūti smadzenēs iet bojā daudzi miljoni neironu. Pacientu nogādājot slimnīcā un viņu izmeklējot ātrāk par četrarpus stundām kopš simptomu parādīšanās, trombu var šķīdināt vai ar speciālām metodēm no asinsvada izvilkt– tādā gadījumā pastāv cerības, ka insultu pacients pārcietīs bez ļaunām sekām.

Visbiežāk (>80%) insultu izraisa trombs artērijā, kas piegādā asinis smadzenēm. Šo situāciju mēs saucam par ishēmiju vai cerebrālu infarktu. Šāds trombs smadzenēs gandrīz pusē gadījumu nonāk no sirds, kur tas rodas priekškambaru mirdzēšanas (dažkārt lieto arī terminu ātriju fibrilācija) dēļ, bet otra puse– ir aterotrombotiski, lakunāri (veidojas smadzeņu sīko artēriju bojājuma dēļ) u.c.

Insultu tajā izpratnē, kā mēs to šeit saprotam, var izraisīt arī asiņošana smadzenēs, kad plīst kāds asinsvads galvā– smadzenēs vai starp smadzeņu apvalkiem un smadzenēs vai starp apvalkiem izplūst asinis. Asinis nospiež smadzenes un rezultātā tām tiek traucēta asiņu padeve, iestājas skābekļa bads un funkcijas zudums. Šī asiņošana (vienkāršoti) var būt divu veidu, to var izraisīt asinsvada plīsums hipertonijas dēļ un artērijas sieniņas vājuma dēļ. Parasti šī vājā sieniņa ir aneirisma– artērijai kādā vietā ir plānāka sieniņa, parasti artēriju dalīšanās vietā, izveidojas balonam līdzīgs izspīlējums uz artērijas, kas plīst. Ja 2017. gadā Latvijas slimnīcās ārstējās 8559 slimnieki ar insultu, tad 7455 no tiem bija ar ishēmisku insultu, 897– ar asinsizplūdumu smadzenēs, bet 207– ar subarahnoidālu asinsizplūdumu telpā ap smadzenēm.

Asinsvadu plīsuma un asinsvadu nosprostojuma radīto insultu simptomi ir gauži līdzīgi, un pateikt iemeslu insultam parasti ļauj datortomogrāfiska izmeklēšana.

Būtiski būtu katram cilvēkam zināt insulta simptomus, reaģēt pašam vai palīdzēt citam. Simptomi parasti attīstās pēkšņi un strauji – rodas vienas puses vājums un kustību zudums, nereti sākotnēji– vienpusējs notirpums. Seja var būt šķība, var būt kustību traucējumi, runas un saprašanas traucējumi, reibonis, redzes traucējumi ar dubultošanos, nespēja norīt, galvassāpes, dezorientācija vietā un laikā, nelaba dūša un vemšana.

Insults bieži ir nāves iemesls (vidēji 1/3 insultu uzreiz vai dažās dienās beidzas ar nāvi, bet daudzi pacienti nomirst arī pēc izrakstīšanās no slimnīcas gada laikā), bet bieži tas rada paliekošus bojājumus– vienas puses vai atsevišķu locekļu parēzi vai paralīzi, runas, saprašanas un atmiņas traucējumus. Insulta smagumu nosaka bojājuma apjoms (vai nosprostojies ir liels asinsvads, kas apasiņo lielu smadzeņu daļu, vai kāds mazāks) vai bojājuma atrašanās vieta (insults var rasties smadzeņu dzīvības funkcijām svarīgākās vai mazsvarīgākās vietās). Piemēram, insults smadzeņu mugurējā daļā var radīt redzes invaliditāti. Atkarībā no atrašanās vietas un bojājuma apjoma insulta smagums var svārstīties no minimāla līdz katastrofālam.

Tā kā katra smadzeņu puslode lielākoties kontrolē ķermeņa pretējo pusi, insults vienā smadzeņu puslodē lielākoties rada neiroloģiskas komplikācijas otrā ķermeņa pusē. Vienkāršoti varētu teikt arī tā: ja insults noticis smadzeņu kreisajā puslodē, pacientam var būt paralīze ķermeņa labajā pusē, runas un valodas problēmas, atmiņas zudums un viņu pēc rehabilitācijas raksturos lēnīga, piesardzīga uzvedība. Ja insults noticis smadzeņu labajā puslodē pacientam būs paralīze ķermeņa kreisajā pusē, redzes problēmas, atmiņas zudums, taču pēc rehabilitācijas viņu raksturos ātrs, zinātkārs uzvedības stils. Vienādi bieži insults notiek gan labajā, gan kreisajā smadzeņu puslodē.

Insults nenozīmē tikai stāvokli pēc katastrofas. Insults nozīmē arī daudzas iespējamas komplikācijas, grūtu un pacietīgu rehabilitāciju, bet diemžēl– ļoti bieži– invaliditāti. Biežākās insulta komplikācijas ir smadzeņu tūska, pneimonija, urīnceļu infekcija, krampji, ko izraisa patoloģiska elektroaktivitāte smadzenēs, klīniska depresija, izgulējumi, ekstremitāšu kontraktūras, sāpes (biežāk plecu joslā), dziļo vēnu tromboze.

Šeit vietā atgādināt, ka smadzenes ne tikai kontrolē kustības, sāpes, termoregulāciju un pašsajūtu, bet tās regulē arī emocijas. Insults gandrīz vienmēr nozīmē psihoemocionālas problēmas, ko rada insulta izraisītas ķīmiskas izmaiņas smadzenēs. Parasti insulta pacientus raksturo emocionāla labilitāte ar straujām garastāvokļa maiņām – cilvēks var izplūst asarās vai sākt smieties, šī bieži ir raudāšana vai smiešanās, kas neatbilst cilvēka noskaņojumam, izpaužas neparastā laikā vai ir pārlieku ilga. Depresiju pēc insulta raksturo skumjas, bezcerība vai bezpalīdzība, aizkaitināmība, ēšanas, miega un domāšanas pārmaiņas. Citas biežāk sastopamas emocionālas reakcijas ir neapmierinātība, trauksme, dusmas, apātija, motivācijas trūkums un skumjas.

Kas ir insulta iemesls?

Divi galvenie insulta iemesli ir ateroskleroze– asinsvadu sieniņas izmaiņas (bieži– miega artērijās) un priekškambaru mirdzēšana (sirds aritmiska darbība). Citi iemesli ir paaugstināts lipīdu (vienkāršoti– holesterīna) līmenis asinīs, augsts asinsspiediens, smēķēšana, aptaukošanās, fiziska mazkustība, neveselīgs uzturs, pārmēra alkohola lietošana, cukura diabēts, metaboliskais sindroms, nieru slimība, venoza trombembolija, vīriešu dzimums, ģenētiskā dispozīcija, stress un miega traucējumi. Savulaik Lancet publicēja interesantu pētījumu, ka sievietes, kuras strādā pagarinātu darba laiku, ir daudz vairāk pakļautas insulta briesmām nekā sievietes, kas nepārstrādājas, un vairāk nekā vīrieši, kas pārstrādājas.

Insulta agrīna ārstēšana

Insulta ārstēšanā zelta stunda nozīmē insultu pamanīt, izsaukt ātro palīdzību (parasti pacients pats to vairs nespēj izdarītu paralīzes un runas traucējumu dēļ) un tūlīt vest uz tādu slimnīcu, kurā ir insulta vienība. Neirologs Kristaps Jurjāns saka: "Laiks ir smadzenes– insulta rezultātā nervu šūnas lielā ātrumā iet bojā, gandrīz divi miljoni nervu šūnu katru minūti, it kā mēs stundas laikā novecotu par 3,5 gadiem". Diagnozei ir vajadzīga iespējami ātra datortomogrāfiska izmeklēšana, pacientam ir vajadzīga iespējami ātra ārstēšana.

Šobrīd Latvijā insulta vienības darbojas Rīgā, P. Stradiņa Klīniskajā universitātes slimnīcā un Rīgas Austrumu Klīniskajā universitātes slimnīcā, Jelgavas pilsētas slimnīcā, Liepājas reģionālajā slimnīcā, Ziemeļkurzemes reģionālajā slimnīcā Ventspilī, Daugavpils reģionālajā slimnīcā, Rēzeknes slimnīcā, Vidzemes slimnīcā Valmierā un Jēkabpils slimnīcā (insulta vienība tur strādā tikai darba dienās no astoņiem līdz diviem dienā). Ārstniecības iestādēm insulta vienībā nonākušam pacientam jānodrošina ārsts neirologs, ārsts radiologs un iespēja veikt nepieciešamos izmeklējumus (datortomogrāfija), kā arī trombolīzi 24 stundas diennaktī septiņas dienas nedēļā.

Pārsvarā asinsvados radušos trombus šķīdina ar zālēm (līdz 4,5 stundām no insulta sākuma var veikt trombolīzi intravenozi, bet, ja ir pagājis vairāk par 4,5 stundām, var veikt intraarteriālu trombolīzi), un to dara visās slimnīcās, kur ir insulta vienības. No smadzeņu artērijām trombu var arī izņemt ar īpašu metodi – trombektomiju. To veic invazīvie radiologi, caur artērijām nonākot pie tromba. Diemžēl 24/7 režīmā strādā tikai un vienīgi P. Stradiņa klīniskās universitātes slimnīcas radiologi profesora Kārļa Kupča vadībā. Šīs nodaļas darba rezultāti ir izcili pat Eiropas līmenī.

Aparatūras esamība ļauj trombu no smadzeņu asinsvada izvilkt arī Austrumu klīniskajā slimnīcā (un tas tiek veikts darba dienās darba laikā), Daugavpilī un Liepājā. Tas netiek darīts galvenokārt speciālistu trūkuma dēļ. Iespējams, ka slimnīcu vadītāji un ekonomisti nav ieinteresēti ne trombolīzē ne trombektomijā, jo gan viena gan otra manipulācija ir dārga un tērē vairāk nekā valsts par to maksā. Realitātē trombektomija maksā ne tikai augsti kvalificēta invazīvā angioradiologa darbu, bet arī radiologa asistenta, māsas darbu, aparatūras amortizāciju, telpas, sterilitāti, medikamentus, kontrastvielas, ļoti dārgus vienreizējus katetrus utt. Rezultātā savlaicīgi nepietiekami agresīvi ārstēts pacients ar lielāku varbūtību būs ar invaliditāti vai pārlieku agri nomirs.

Atgriezīsimies pie ziņas, ka ne vienmēr insults ir ishēmisks. Ja insults ir hemorāģisks– asinsvads ir plīsis un asinis izplūst smadzeņu vielā ārstēšana ir neiroķirurģiska operācija. Diemžēl ieguvumi no operācijas bieži ir mazāki par iespējamiem zaudējumiem. Tāpēc vairākumā gadījumu ārstēšana ir konservatīva– ar zālēm. Ja insults ir subarahnoidāls asinsizplūdums– asinsvads plīsis starp smadzeņu apvalkiem, jāatrod bojātais asinsvads un tas jāslēdz. Bojāto asinsvadu klipē neiroķirurģiskā operācijā vai no asinsvadu iekšienes to slēdz invazīvas radioloģiskas manipulācijas veidā.

Insults ir novēršams

Novēršamās mirstības rādītāji Latvijā ir pārlieku augsti (Eiropas savienībā lielākais novēršamo nāves gadījumu skaits – Rumānijā 47,6% un Latvijā 47%, bet zemākais– Francijā 24%, Dānijā 26,5%, Beļģijā -26,6%). Latvijā attiecībā uz vīriešiem pērn bija augstākais novēršamās mirstības rādītājs Eiropas savienībā, bet attiecībā uz sievietēm — otrais augstākais. Šos novēršamās nāves rādītājus Latvijā rada mirstība ar miokarda infarktu un ishēmisku insultu. Teorētiski Latvijā gandrīz pusi priekšlaicīgas nāves gadījumu pacientiem līdz 75 gadu vecumam varēja novērst, lietojot atbilstošu ārstēšanu ar atbilstošām tehnoloģijām. Pastāvīgi lietojot zāles, kas kavē trombu veidošanos vai šķīdina tos, ir iespējams pilnībā novērst to insultu rašanos, kurus rada priekškambaru aritmija.

Neviens nevar paredzēt precīzu laiku, kad pienāks insults. Taču vairāki faktori rada lielāku insulta iespējamību. Dažus faktorus neko daudz nevar mainīt– tas ir vecums un iedzimtība. Taču ir lietas, ko mēs varam ietekmēt, piemēram, insulta iespējamību ievērojami samazina rūpes par savu asinsspiedienu. Smēķēšana ir galvenais insulta riska faktors. Ja cilvēkam ir izdevies izķepuroties no insulta, bet viņš turpina smēķēt, viņš gatavojas nākamajam– daudz lielākam insultam un daudz lielākām nepatikšanām.

Otrs būtiskais riska faktors ir lieks svars un mazkustība. Pirmais solis lai izvairītos no pirmā vai arī atkārtota insulta ir ceļš pie fizikālā terapeita uz vingrošanas nodarbībām vairākas reizes nedēļā. Vislabāk, ja šo ceļu veic ar velosipēdu. Trešais riska faktors ir alkohola pārmēru lietošana, un padoms ir – dzert mazāk. Mazāk jālieto vārāmā sāls– nātrija hlorīds. Nelieciet klāt sāli pie ēdiena, jo jau lielveikalā nopirktajā ēdienā sāls ir par daudz. Mazāk lietojiet cukuru, mazāk sarkano gaļu, mazāk dzīvnieku taukus. Savukārt dārzeņi, augļi, piena produkti ar zemu tauku saturu, veseli graudi, zivis, putnu gaļa, pupas, sēklas un rieksti ir labs racions.

Būtisks faktors lai izvairītos no insulta ir ārstēt savas pamatslimības.

Domājošam un lasošam cilvēkam ir iespēja kontrolēt paaugstinātu asinsspiedienu, lietojot asinsspiediena zāles tieši tā, kā noteikts. Cilvēka spēkos ir regulēt un samazināt holesterīna līmeni un neļaut pārmēru attīstīties aterosklerozei. Ja diēta un fiziskas aktivitātes pietiekami nesamazina holesterīna līmeni, nāksies lietot ārsta izrakstītus holesterīna līmeni pazeminošus medikamentus, kas ievērojami samazina insulta risku. Priekškambaru fibrilāciju radītu trombu izraisītu insultu novērš ar zālēm, kas novērš asins recekļu veidošanos, mūsdienās tie ir modernie perorālie antikoagulanti (TPAOK).

Diabēts četrkāršo insulta risku. Divi no trim diabēta pacientiem trešdaļas agri vai vēlu mirst no insulta vai sirdslēkmes. Cilvēkiem ar 1. tipa diabētu stingra cukura līmeņa kontrole asinīs un rūpīga insulīna lietošana palīdz samazināt insulta risku vai vismaz to ievērojami attālināt. Pacientiem ar 2. tipa diabētu, papildus diētai un aktivitātēm, nereti ir nepieciešami medikamenti, kas līdzsvaro glikēmiju. Bet ļoti būtiska cukura diabēta slimniekiem ir augsta holesterīna līmeņa mazināšana un augsta asinsspiediena ārstēšana.

Priekškambaru fibrilācijas izraisītu trombu šķīdināšana insulta profilaksei

Atgriezīsimies pie priekškambaru fibrilācijas kā būtiskākā insulta iemesla un šāda insulta novēršanas.

Priekškambaru fibrilācija, kas ir haotisks, neregulārs sirds ritms, var ilgt minūtes, stundas, dienas vai daudz ilgāk. Priekškambaru fibrilācija veicina asins recekļu veidošanos sirdī. Šie trombi uzkrājas kreisā priekškambara īpašā nodalījumā– tautā sauktā par austiņu. No šī rezervuāra trombi var izbēgt, aiziet arteriālajā asinsritē. Ja šie trombi nonāks kājas artērijā, radīsies kājas trombembolija ar stiprām sāpēm un iespējamu gangrēnu. Ja viņi nonāks sirds vainagartērijā, sekas būs miokarda infarkts. Diemžēl šie trombi visbiežāk cenšas doties pa artērijām uz augšu un izraisa insultu. Pat neregulāras priekškambaru fibrilācijas lēkmes palielina insulta risku. Priekškambaru fibrilācijas ilgums ir saistīts ar insulta risku. Šī sloga mērīšana ļauj ārstiem izvērtēt cilvēka vajadzību pēc insulta profilakses stratēģijām, kas visbiežāk ir zāles, kas novērš trombu veidošanos, mūsdienās labākā izvēle ir tiešie perorālie antikoagulanti (TPAOK)

Priekškambaru fibrilācija var sākties un beigties pati no sevis, dažkārt tā jāārstē ar zālēm un pat speciālām ārstniecības metodēm. Daļa pacientu šo fibrilāciju sajūt kā sirdsklauves, reiboni vai spiedienu ribenī. Lielākai daļai pacientu nekādus būtiskus netīkamus simptomus fibrilācija nerada (pacients jūtas itin labi, un brīnas, kāpēc viņam tagad daudzus desmitus gadu būs jālieto zāles katru dienu).

Jebkurā gadījumā priekškambaru fibrilācijas rezultātā asinīm kreisajā priekškambarī pazūd lineārā plūsma, tās tur pavada kādu laiku un veido trombus, kas pēc tam var nokļūt smadzenēs un izraisīt insultu. Priekškambaru fibrilācijas konstatēšana un turpmākā ārstēšana var palīdzēt novērst insultu. Fibrilāciju var noteikt pat taustot pulsu, bet mūsdienās to vislabāk atklāt monitorējot sirdsdarbību ar holtera palīdzību.

Pacientam ar priekškambaru fibrilāciju (mirdzēšanu) ir jālieto zāles, kas kavē trombu veidošanos vai šķīdina tos. Ilgus gadus par šādu medikamentu tika ieteikts lietot aspirīnu (visa mūža garumā pa 1 tabletei dienā). Aspirīns vēl šobaltdien tiek plaši lietots insulta profilaksei, kaut pieejami modernāki, labāki medikamenti. Jāatceras, ka aspirīna bieža blakne ir kuņģa vai divpadsmitpirkstu zarnas čūlas asiņošana.

Nākošais posms bija K vitamīna antagonisti, no kuriem pazīstamākais bija varfarīns. Arī šos medikamentus pacientam būtu jālieto visu atlikušo mūžu, proti, gadu desmitiem. Pacientiem, kas lieto K vitamīna antagonistus, regulāri jākontrolē asins recēšana, proti, jāveic laboratorisks izmeklējums, ko ārsti sauc par INR, un kas ir standartizēts protrombīna laiks. Lieta tāda, ka katrs cilvēks uz K vitamīnu antagonistiem reaģē atšķirīgi, bet šim INR jābūt robežās no 2.0 līdz 3.0. Ja asins recēšanas spējas tiek pārāk izmainītas, cilvēkam var būt augsts hemorāģiskā insulta risks pie nelielas galvas traumas, kā arī nepārtraukta asiņošana no relatīvi mazas brūces. Bez tam K vitamīnu antagonistiem ir daudz mijiedarbību ar citiem medikamentiem un pacients nedrīkst ēst zaļumus. Visas šis problēmas radījušas visai zemu pacienta līdzestību pret zāļu lietošanu– K vitamīna antagonistus pacienti lieto nelabprāt, ar pārtraukumiem, nekontrolē INR (dārgi un grūti).

Mūsdienās pasaules medicīnā ienākuši tiešie perorālie antikoagulanti, kurus saucam par TPAOK.

Ik gadus P. Stradiņa klīniskajā universitātes slimnīcā nonāk ap 400 pacientu ar kardioembolisku insultu, kuri nebūtu saslimuši, ja būtu lietojuši adekvātu terapiju – antikoagulantus. Latvijā šādu pacientu ir ap 2 000 vai pat vairāk. Ieskatoties neirologa Kristapa Jurjāna doktorantūras pētījumos, kuros viņš apkopojis datus par visiem pēdējos gados P. Stradiņa klīniskajā universitātes slimnīcā ārstētajiem slimniekiem, izrādās, ka 88% no tiem, kas varēja saņemt tiešos perorālos antikoagulantus un izvairīties no insulta, nav tos saņēmuši vai nav lietojuši.

Pirmā vēsts ir, ka šos modernos, tiešos perorālos antikoagulantus valsts kompensē tikai no 2018. gada maija. Kompensācijas finansējums ir nepietiekams šo jauno antikoagulantu plašai izplatībai. Diemžēl ir vēl vismaz trīs aspekti, kas samazina šo jauno antikoagulantu pieejamību un lietošanu– šie jaunie antikoagulanti Latvijā ir relatīvi lēti, tādēļ pakļaujas ārējam eksportam, proti, tie nereti nemaz nav pieejami, jo aizeksportēti uz valstīm, kur maksā dārgāk. Otrkārt, priekškambaru fibrilācija netiek pietiekami diagnosticēta vecāka gadagājuma cilvēku vidū, arī medikamenti netiek pietiekami aktīvi izrakstīti, bet Latvijā ir vēl kāda problēma– liela nelīdzestība ilggadējai preparātu lietošanai.

Vienkāršoti jautājumu varētu izskaidrot tā– katram otrajam vīrietim, vecākam par 60 gadiem (50%) ir mirdzaritmijas epizodes, tātad priekškambarī veidojas trombi, kas var kļūt par insulta cēloni. Tikai 50% no šīs puses (tātad 25%) ar šīm sūdzībām nonāk pie ārsta un mirdzaritmija tiek izmeklēta. Savukārt tikai 50% no šiem (tātad 12.5%) tiek izrakstīti antiagreganti vai antikoagulanti. Bet problēma ir apstāklī, ka medikamenti būs jālieto visu atlikušo mūžu, un šos vārdus liela daļa mūsu pacienti nedzird, nesaprot un nevēlas saklausīt. No šiem atlikušajiem 12.5%, kam ģimenes ārsts būs izrakstījis antiagregantus vai antikoagulantus, precīzi puse zāles nelieto vai lieto neregulāri. Viens no desmit zāles aptiekā neiegādājas, kaut arī valsts tās kompensē, viens– nopērk, bet neatver paciņu, viens atver paciņu, kādu laiku tabletes dzer, taču pēc nākošās receptes neaiziet un zāļu lietošanu pārtrauc, bet vēl 2 lieto ilgi un gadiem, taču reti un neregulāri, galvenokārt uz paģirām vai gripas epidēmijas laikā. Ir cerība, ka otri 50% zāles lieto tā, kā ģimenes ārsts un kardiologs parakstījis.

Protams, kaut kādā mērā, ka mums antiagregantus un antikoagulantus nelieto tik cik vajag, vaina jāuzņemas valstij, jo pārāk maz šos medikamentus kompensē, bet tieši tikpat vainas būtu jāuzņemas sabiedrībai un katram pacientam, kas akceptē zāļu nelietošanu, ja tās ir izrakstītas. Zāles palīdz tikai tad, ja tās lieto.

Latvijas Veselības ekonomikas asociācijas pētījums saka, ka Latvijā jaunu insultu kopējās izmaksas gadā ir ap 70 miljoniem eiro, no kuriem 37% sedz veselības aprūpes budžets, 30% ir pašu pacientu izdevumi, 32 % ir sociālās sistēmas izmaksas, pārējās – pašvaldību un darba devēju izmaksas.

Rehabilitācija, insults un sekundāra profilakse.

Rehabilitācijas nepieciešamība insulta slimniekiem ir atslēgas vārdkopa. Insults ir trešais biežākais funkcionēšanas traucējumu iemesls, un nopietna rehabilitācija ir nepieciešama divām trešdaļām no tiem pacientiem, kas pēc insulta ir izdzīvojuši. Insults ir ļoti nopietns invaliditātes iemesls, kas nozīmē ļoti lielus finansiālus izdevumus valstij. Pēc Centrālās statistikas pārvaldes datiem 2017. gadā Latvijā bija 10 453 nestrādājošu invalīdu, no tiem 2 769

asinsrites katastrofas radītu pacientu (lielākoties, insults). Pilnvērtīga un savlaicīga rehabilitācija ir vienīgais zināmais veids kā atjaunot darbspējas un nodrošināt vairāk vai mazāk pilnvērtīgu dzīvi.

Man patīk atsaukties uz Latvijā medicīnas izglītību guvušo Izraēlas rehabilitācijas profesoru un savulaik Pasaules rehabilitologu asociācijas viceprezidentu Jūliju Trēgeru, kurš deklarē, ka intensīvās terapijas palātā rehabilitologam jāienāk tieši tajā mirklī, kad no pacienta atiet reanimatologs, un viņš mēdz definēt – jo agrāk uzsākta rehabilitācija, jo labāk. Pašreizējie uzstādījumi saka, ka insulta pacientu rehabilitācija uzsākama 24 – 48 stundas pēc insulta vai arī – tiklīdz pacients ir medicīniski stabils. Rehabilitācijai būtu jāvelta vismaz stundu katru nedēļas dienu vai vismaz darbdienu, un tad – gada laikā būs vērojams ieguvums.

Rehabilitācija ir trakoti dārgs un resursu ietilpīgs pasākums, jo bieži rehabilitologam, ergoterapeitam, logoipēdam vai fizioterapeitam jāstrādā stundām ar pacientu vienam pret vienu. Vaivaru Nacionālā rehabilitācijas centra valdes locekle Anda Nulle zin stāstīt kādu gadījumu, kad viņai bija maksas paciente no Tuvējiem Austrumiem ar gandrīz neierobežotu finansu resursu pēcinsulta rehabilitācijai, un ceļš no hemiparalizētas, nerunājošas, apjukušas pacientes līdz pilnībā funkcionējošai, ejošai, runājošai, dziedošai un strādātspējīgai sievietei maksāja 50 tūkstošus eiro, pie kam šajā summā nav ierēķināti ceļojuma izdevumi, dzīves vietas īre blakus rehabilitācijas centram, ēdmaņa un atbalsta personāls mājas aprūpē. Jāpiebilst, ka Latvijā vidēji insulta pacienta rehabilitācijai Nacionālajā rehabilitācijas centrā "Vaivari" valsts izdala robežās no viena līdz nepilniem diviem tūkstošiem eiro.

Rehabilitācija nenozīmē ārstēt insultu. Rehabilitācija nozīmē darbu ar pacientiem, kuriem ir kustību ierobežojumi, jušanas traucējumi, līdzsvara traucējumi, kognitīvi traucējumi, valodas un runas traucējumi, bet realitātē tas nozīmē pacietus ar ierobežotu pašaprūpi, pārvietošanās grūtībām, kritienu risku, nespēju komunicēt, zemu dzīves kvalitāti un darbspēju zudumu. Rehabilitācija nozīmē šos traucējumus novērst vai mazināt. Realitātē tas nozīmē funkcionālās neatkarības uzlabošanu vai atjaunošanu, blakusslimību monitorēšanu un sekundāro profilaksi, pacienta un viņa tuvinieku psihosociālo adaptāciju, pacienta iepriekšējo sociālo lomu atgūšanu vai jaunu iegūšanu, darbspēju atjaunošanu un dzīves kavlitātes uzlabošanu.

Insulta rehabilitācija nenozīmē tikai rehabilitāciju Nacionālajā rehabilitācijas centrā "Vaivari", kā labpatīk iztēloties insulta pacienta radiem un draugiem. Insulta rehabilitācija nozīmē, pirmkārt, akūtu rehabilitāciju insulta vienībās, valsts un reģionālajos stacionāros. Bez tam tā nozīmē subakūtu slimnīcas rehabilitāciju rehabilitācijas nodaļās vai specializētos centros. Kā multiprofesionāls ambulators rehabilitācijas pakalpojums iespējama rehabilitācija dienas stacionārā un mājas aprūpē. Ilgtermiņa rehabilitācija nozīmē arī dinamisku novērošanu.

Un tomēr– pats būtiskākais aspekts rehabilitācijā ir– novērst atkārtotu insultu. To mēs saucam par sekundāro profilaksi. Ja cilvēkam ir bijis insults vai pat pārejoša ishēmiska epizode, tad ir liela iespēja, ka būs atkārtots insults, un tas ir iemesls rūpēm par veselību. Kā izbēgt no atkārtota insulta? Pirmkārt tas nozīmē līdzestību un atbildīgu medikamentu lietošanu. Zāles palīdz tikai tad, ja tās lieto. Otrkārt, sekundāra insulta profilakse nozīmē nesmēķēt, neatrasties piesmēķētās telpās, nelietot pārmēra alkoholu, lietot veselīgu uzturu, normalizēt svaru un ikdienas nodarboties ar fiziskām kustībām– vislabāk vingrojot fizioterapeita vai rehabilitologa vadībā. Jāmēra cukura un holesterīna līmenis asinīs, jālieto atbilstoši medikamenti un jāmēra asinsspiediens.

Vienkāršots algoritms katram, kas rakstu izlasījis līdz galam

Šo algoritmu esmu aizņēmies no rehabilitācijas ārstes Andas Nulles:

1. Insults ir novēršams;

2. Insults ir ārstējams;

3. Atkārtots insults ir ārstējams;

4. Rehabilitācija ir nepieciešama;

5. Profilakse ir obligāta