Jānis Eglītis: Cīņai pret vēzi ir jābūt nacionālam pārnozaru projektam  (16)

Onkoloģijas plāna tapšanas procesā Veselības ministrija pirmo reizi organizēja domnīcas, kur tika pieaicinātas pacientu organizācijas, speciālisti, profesionālās asociācijas, tāpat ministrijas un ierēdniecības pārstāvji. Pirmo reizi visi varēja izrunāt to sāpi, kas kuram ir, un, protams, vajadzības atšķīrās. Vienas ir tiem, kas nodarbojas ar aktīvo onkoloģisko pacientu ārstēšanu, citas vajadzības ir ģimenes ārstiem, bet vēl cits skatījums uz to visu ir pašiem pacientiem.

Noskaidrotas prioritātes

Domnīcās tika apzināti jautājumi, kas steidzamības kārtā jārisina, un tie, kas prasīs vairāk laika, kas neiekļausies trīs gadu plāna projektā. Notika kvalitatīva vajadzību apkopošana.

Noskaidrojās arī svarīgākās prioritātes, starp kurām var nosaukt funkcionējošu vēža reģistru, digitālu datu aprites nodrošināšanu diagnostisko attēlu un aprakstu, kā arī ārstniecības iestāžu izrakstu un konsīliju slēdzienu pieejamībai gan mediķiem, gan pacientiem, reāli strādājošas un kvalitatīvas skrīninga programmas, diagnostikas pieejamību pēcārstēšanas novērošanā un jaunu tehnoloģiju, medikamentu un izmeklējumu ieviešanu. Būtībā šīs pašas prioritātes ir būtiskas, lai Latvija sasniegtu Eiropas vidējo līmeni.

Ļoti būtisks ir reāli funkcionējošs vēža reģistrs, kura datus var izmantot gan ārstēšanas rezultātu analīzei, gan finanšu plānošanai nākotnē, jo līdzšinējā reģistra pēdējā pilnvērtīgā informācija attiecināma uz 2017. gadu. Tā ir absolūta nepieciešamība, un tas pat nav jautājums par to, lai mēs būtu Eiropas līmenī. Bez reģistra mēs neesam interesanti nevienam. Mēs nevaram piedalīties pētījumos, jo nav objektīvu mūsu populācijas datu.

Problēma ir arī ar digitālo datu apriti gan diagnostikā, gan dažādu izrakstu konsīliju un citu slēdzienu veidā. Vai tā ir e-veselībā, vai tas ir kāds cits digitālais datu mākonis, datiem būtu jāatrodas vienuviet, kur medicīnas darbinieki vai ārsti var redzēt, kas ar šo pacientu notiek, kas viņam ir bijis un kādas ir viņa prognozes, jo, tā kā mums nav šie dati visur pieejami, diezgan daudz tiek veikti lieki izmeklējumi un arī manipulācijas, kuras, ja būtu pilnvērtīgas datubāzes, iespējams, nemaz nevajadzētu veikt.

Kaut valstī trīs vēža skrīningprogrammas (krūts vēzim, dzemdes kakla vēzim un resnās un taisnās zarnas vēzim) uzsāktas jau 2009. gadā, reāli neviena no tām nav sasniegusi iedzīvotāju kvantitatīvos atsaucības rādītājus. Atsevišķs stāsts ir par šo programmu kvalitatīvo parametru un procesa uzraudzības atbilstību ES rekomendētajiem standartiem. Droši var teikt, ka ar trīs gadu plānu un tā aktivitātēm būs par maz, lai panāktu adekvātus rezultātus, bet tas var būt labs sākums arī tam, kā panākt skrīninga datubāzes izveidošanu un savienojamību vai integrēšanu vēža reģistra datu mākonī.

Būtiska prioritāte ir arī diagnostikas pieejamība pacientiem, kas atrodas pēcārstēšanas novērošanā. Ir, piemēram, "zaļais koridors" aizdomu vai pirmreizējas saslimšanas gadījumā, bet jautājums ir par lielāko daļu pacientu, kuri atrodas pēcārstēšanas novērošanā, kuriem būtu jāveic izmeklējumi vai pastāv aizdomas par slimības atkārtošanos, viņiem piekļūšana izmeklējumiem ir apgrūtināta.

Tāpat ļoti nozīmīga un iekavēta ir jauno tehnoloģiju, medikamentu, izmeklējumu ieviešana. Ja ir kaut kādi bioloģiskie parametri, marķieri, mutācijas, kas ir nozīmīgas pie kāda konkrēta audzēja ārstēšanas, tad tas viss ir samērā raiti jāievieš un jāizmanto. Ja parādās jaunas diagnostiskās vai ārstniecības tehnoloģijas, arī te nevajadzētu gaidīt gadus, kamēr naudu atrod, bet jau plānveidā paredzēt līdzekļus jaunu tehnoloģiju un ārstniecības līdzekļu ieviešanai.

Jābūt vispārnacionālam projektam

Ne velti cīņa pret vēzi ir arī Eiropas Komisijas prioritāte jau tagad un tāda būs turpmākos gadus. Arī Latvijā onkoloģija nākotnē kļūs vēl aktuālāka, jo, ņemot vērā epidemioloģisko prognožu rādītājus, pacientu skaits pasaulē būtiski pieaugs tuvākajā desmitgadē, un pamata iemesli tam ir gan iedzīvotāju novecošanās, gan populācijas pieaugums, kas varbūt ir mazāk aktuāls Latvijai, kurai pacientu skaita pieaugums būs saistīts ar sekmīgāku to ārstēšanu un iedzīvotāju novecošanos.

Mums jāparedz, ka katru gadu būs 11 000–12 000 jaunu onkoloģisko pacientu, viņi tiks ārstēti, un, ja patlaban mums uzskaitē ir ap 80 000 pacientu, nākotnē viņu skaits kļūs vēl lielāks. Viņiem būs vajadzīgi regulāri izmeklējumi un ārstēšana, ja slimība atgriežas vai progresē. Domāju, lai vispār varētu onkoloģiju kaut kā izkustināt, tam būtu jābūt vispārnacionālam pārnozaru projektam, jo kopumā tā nav tikai vienas Veselības ministrijas, bet gan visas valsts problēma, kas arī risināma nacionālā mērogā un sadarbībā starp nozarēm.

Te nav tikai vienas pašas Veselības ministrijas darbs. Te vajadzētu sēsties kopā gan Vides aizsardzības un reģionālās attīstības ministrijas pārstāvjiem, gan Izglītības, gan Labklājības, gan Finanšu un arī Veselības ministrijas pārstāvjiem un tad noteikt prioritātes, jo, piemēram, datu uzkrāšana, reģistrs, digitalizācija, sabiedrības, jo īpaši jaunās paaudzes, izglītošana, sociālie "spilveni" pacientiem, finansējums nozarei – tās visas ir onkoloģijas problēmas, kas nav tikai vienas ministrijas kompetencē.

Tāpat jāapzinās, ka šī nav tikai cilvēku glābšana, bet visas sabiedrības dzīves kvalitātes uzlabošana, kas dotu papildu pienesumu valsts ekonomikai. Onkoloģijas plāna izstrādē ir apzinātas daudzās vajadzības, bet tiek ņemtas vērā reālās iespējas. Onkologi ķīmijterapeiti, ķirurģisko specialitāšu ārsti un radiologi ir pietiekami aktīvi, regulāri izsaka savas vēlmes un nepieciešamības gan rakstiski, gan citādi. Tomēr reālo situāciju veido tas, cik līdzekļu ir un ko no tā visa var šīm vēlmēm atvēlēt.

Starp izplatītākajiem audzējiem Latvijā ir piecas biežākās lokalizācijas, kas dod gandrīz 60% no visiem ļaundabīgajiem audzējiem ik gadu. Izplatītākais ir ādas vēzis, nākamie ir prostatas, krūts, plaušu un arī resnās un taisnās zarnas vēzis.

Trūkst mehānisma līdzekļu investēšanai

Topošajam Onkoloģijas plānam, kam jābūt gatavam tuvāko divu mēnešu laikā, būs arī sabiedriskā apspriešana, un, cik daudz tajā būs no tā visa, kas tika izrunāts domnīcās un apzināts no pacientu organizāciju viedokļa un profesionāļu viedokļa, to reāli redzēsim tad, kad plāns jau būs uzlikts uz papīra. Acīmredzot publiskajā apspriešanā varēs vēl veikt kaut kādas korekcijas, papildināšanas, bet, manuprāt, viens no ierobežojošiem faktoriem visā būs finanšu resursu pieejamība, ņemot vērā situāciju valstī pēdējā gada laikā, un, visticamāk, šī situācija vēl kādu laiku turpināsies.

Būs jāizvēlas prioritārie jautājumi, bet medicīna, tostarp onkoloģija, nepaliks lētāka, un tas līdzekļu daudzums, kas būs jātērē nākotnē, būs tikai lielāks. Lai jaunais plāns atbilstu pacientu un mediķu vajadzībām, realitātei un lai tā būtu nevis ideju vīzija, bet gan funkcionējošs un saistošs plāns, kas rada drošību un pārliecību par sekmīgu iznākumu pacientam, ir jāatrod mehānismi, kā jauno tehnoloģiju ieviešanai un medikamentu kompensācijai nepieciešamie finanšu līdzekļi tiktu iezīmēti savlaicīgi, lai mēs to varētu redzēt jau kādu laiku uz priekšu.

Līdzekļi, ar kuriem papildināt medicīnas budžetu, būtu jāmeklē nevis no vēlēšanām uz vēlēšanām, bet te vajadzētu būt stabilam mehānismam, kā pieaug kompensējamo medikamentu budžets ne tikai onkoloģijai, bet arī citām jomām un kādā secībā kļūst pieejamas nākamās rindā esošās tehnoloģijas un medikamenti.

Piemēram, prostatas vēzim saskaņā ar plānu būs skrīninga programma PSA noteikšanai asinīs, kas būs būtisks solis vīriešu kārtas indivīdu iedrošināšanā regulāri veikt šo analīzi, tādējādi jau agrīni sekmējot iespējamo audzēja atrašanu. Savukārt saistībā ar plaušu vēža ārstēšanu arvien vairāk tiek izmantota molekulārā diagnostika, kur nosaka jau konkrētus ģenētiskus audzēja parametrus un attiecīgi, pateicoties šiem diagnostikas rezultātiem, var piemeklēt terapiju. Runājot par plaužu vēzi, tā arī ir viena no lielajām lokalizācijām, kur mums ir vairāk nekā tūkstotis pacientu ik gadu, un diemžēl, es domāju, četrām piektdaļām no visiem pacientiem ir trešā ceturtā stadija, un viņu ārstēšanā visbiežāk ir jāpielieto uz audzēja ģenētisko izmaiņu noteikšanu balstītie medikamenti, pretējā gadījumā pirmā gada mirstība ir vairāk nekā 80%.

Ja finansējums budžetā būs un budžets būs ar pieaugumu nākotnē, mēs varam cerēt uz plašāku finansiālo atbalstu jaunu diagnostisko un ārstniecisko tehnoloģiju, kā arī medikamentu pieejamībā, bet, ja situācija būs kā līdz šim vai sliktāka, tad jāatrod mehānisms, kā "iezīmēt" to naudu, kas varētu parādīties medikamentu kompensācijai, jaunu tehnoloģiju ieviešanai.

Latvija neizmanto jaunas iespējas onkoloģijā

Onkoloģija kļuvusi par starptautisku prioritāti laikā, kad tajā ir ieviestas jaunas diagnostikas un ārstēšanas iespējas, kuras būtiski ietekmē pacienta dzīvildzi, reāli paildzina cilvēku mūžu un uzlabo dzīves kvalitāti, un vēzis no atlikušā laika skaitīšanas cilvēkam pārtop par hronisku slimību, ar kuru var ilgstoši sadzīvot, iespējams, pat uzveikt to.

Eiropas Medicīniskās onkoloģijas biedrība (ESMO) ir nākusi klajā ar vadlīnijām nākamās paaudzes sekvenēšanai (NGS) jeb vēža ģenētisko izmaiņu analīzei. Tas noteikti ir viens no onkoloģijas attīstības pamatvirzieniem – tiek veikta audzēja ģenētiskā izmeklēšana un meklēti jau konkrēti receptori un mutācijas, kas ir raksturīgas konkrētajam audzējam, un attiecīgi, lai šo izmaiņu radītās sekas novērstu, tiek radīti jauni medikamenti.

Jāņem vērā, ka arī daļai pacientu, kam sekmīgi izārstēts agrīni diagnosticēts vēzis, pēc tam ir iespējama slimības atgriešanās. Šī nākamās paaudzes ģenētiskā izmeklēšana jeb vēža ģenētisko izmaiņu analīze mums sniegtu papildu informāciju par to, kurš arī no pirmās stadijas vai agrīni diagnosticēto audzēju pacientu kopas varētu būt ar potenciāli lielāku risku slimībai atgriezties, līdz ar to mums viņu varbūt vajadzētu biežāk izmeklēt vai veikt papildus specifisku ārstēšanu. Tāpēc nākotnē tas varētu noderēt arī sākotnējās slimības stadijās.

Pašreiz apjomīgus audzēja ģenētiskos izmeklējumus veic tiem audzējiem, kas ir reti sastopami vai arī atgriezušies pēc sekmīgas sākotnējās terapijas un izplatījušies pa daudziem orgāniem vai orgānu sistēmām, lai piemeklētu konkrētu terapiju pacientam, lai paildzinātu viņa dzīvildzi un uzlabotu dzīves kvalitāti. Pilna audzēja genoma sekvenēšana ir aktuāla bērnu onkoloģijā, un Latvija te ir pilotprojekts, kas ir pasaules līmenī, kur jau notiek pilna ģenētiskā audzēja izmeklēšana. Bērnu onkoloģijā tas ir nepilns 100 gadījumu gadā, ja mēs runājam par pieaugušo onkoloģiju, tad tie ir noteikti 11–12 tūkstoši jaunu gadījumu katru gadu, un tas prasa līdzekļus. Ņemot vērā to, cik strauji attīstās biotehnoloģijas, šī izmeklēšana kļūst lētāka. Domāju, ka arī konkrētajā plānā būs paredzēti kādi līdzekļi saistībā ar plašāku sekvenēšanas pielietošanu diagnostikā.

Attiecībā uz tehnoloģijām, jauniem medikamentiem un kompensējamām zālēm mēs atpaliekam arī no Lietuvas un Igaunijas. Salīdzinot ar Lietuvu, mums ir uz pusi mazāk moderno medikamentu, un arī ar Igauniju atšķirība ir būtiska. Faktiski nemaz nevaram salīdzināties ar attīstītajām valstīm Eiropā, jo mēs atpaliekam pat no kaimiņiem.

Minētā ģenētiskā diagnostika ir pieejama tikai fragmentāri gan plaušu vēža, gan kolorektālā vēža pacientiem un krūts vēža pacientiem. Ar medikamentu pieejamību samērā apmierinoša situācija ir pacientēm ar krūts vēzi, bet, protams, vienmēr gribētos ko vairāk. Samērā labi nodrošināti ir prostatas vēža pacienti, bet, protams, vairāk mēs gribētu plaušu vēža pacientiem, olnīcu vēža pacientēm un resnās un taisnās zarnas vēža pacientiem, kur darbs būtu bāzēts tieši uz ģenētiskās un molekulārās diagnostikas rezultātiem un dažādu marķieru noteikšanu konkrētajā audzējā. Savukārt par pilnvērtīgu personalizēto ārstēšanu pagaidām vispār ir grūti ko teikt.

Saistībā ar reto un ne tik reto audzēju pacientiem ir jautājums, cik daudz pieredzes mums ir to diagnostikā un ārstēšanā, cik vietās valstī tas būtu darāms, kā ar par ārstniecisko tehnoloģiju un medikamentu pieejamību. Uz šiem jautājumiem un uzdevumiem nākotnē atbildi varētu sniegt nacionāls akreditēts vēža centrs, ko arī Eiropas Komisija izvirza kā rekomendējošu mērķi – ka šādam visaptverošam vēža centram jābūt katrā ES dalībvalstī. Šādā centrā nākotnē varētu būt arī reto un citu audzēju vienības (krūts, kolorektālā vēža, onkouroloģijas, onkoginekoloģijas, sejas žokļu un LOR orgānu, ādas vēža, neiroendokrīno audzēju utt.), kam būs valstī vislielākā pieredze šo audzēju diagnostikā, ārstēšanā un pēcārstēšanas novērošanā, kā arī nozares metodiskā vadība. Tomēr ļoti retu audzēju gadījumos, kad pieredze ir niecīga, varbūt vienalga vajadzēs kooperēties ar citu valstu speciālistiem un ārstēt citviet.