Pēteris Apinis: Uz kara takas pret smēķēšanu un tabakas industriju budžeta pieņemšanas laikā  (21)

Latvijā katru gadu amputē 1000 kājas tikai tabakas smēķēšanas dēļ. Lielākajai daļai vēžu, pāragru insultu vai infarktu mēs varam droši rakstīt iemeslu – tabakas smēķēšana. Latvijā vairāk nekā 90% smēķētāju izvēlas cigaretes, tieši to produktu, kuru visčaklāk lobē industrija, Finanšu ministrija un visdažādākie lobiji, kas veiksmīgi slēpjas zem tirgotāju un uzņēmēju organizāciju izkārtnēm. Cigarešu un citu populārāko smēķēšanas produktu akcīzes nodoklis Latvijā ir ievērojami zemāks par līdzīgu nodokli Lietuvā un Igaunijā, nemaz nerunājot par Somiju un Skandināvijas valstīm. Un otrādi – smēķētāju skaits mums ir ievērojami lielāks. Lielākie tabakas industrijas meli ir, ka nedrīkst celt akcīzes nodokli, jo tad valstij nebūs naudas budžetā, pilnīgi piemirstot smēķēšanas sekas – vēzi, sirds, plaušu slimības un to ārstēšanas izmaksas.

Tad, kad iedziļinos tabakas industrijas blēžu veikumā, man šķiet, ka Staķa stabiņi, Trukšņa remonti, Pavļuta vakcinācijas reklāmas un pat Kariņa helikopteru naudas izlietojums ir nenozīmīgi sīkumi, par kuriem vispār nebūtu jēgas runāt no zagšanas vai korupcijas viedokļa.

Apzinoties to, ka manam lasītājam trūkst laika, raksts veidots ačgārni – aktualitātes raksta sākumā, vēstures sadaļa – raksta beigās, jo šī raksta noslēguma daļa ir saistošs stāsts par to, kā notika pierādījumu vākšana par smēķēšanas kaitīgumu pagājušajā, proti, XX gadsimtā.

Kas mani pamudināja atgriezties pie cīņas pret smēķēšanu?

Bet par jautājumu, ko man vajadzēja paslēpt aiz vārda "septītkārt", es pastāstīšu sīkāk.

Tabakas industrijas lobijs jau sen vairs neizskatās pēc amerikāniska tipa resnvēdera vīrieša ar melnu hūti un cigāru zobos. Latvijā šis lobijs ieņem pilnīgi citus veidolus, piemēram, Saeimā nereti darbojas kā piemīlīga, slaida, nesmēķējoša blondīne A. ar labu izglītību, iespējams, bijusī ministre un daudzbērnu māmiņa. Un vēl, iespējams, šī piemīlīgā blondīne ir tuvās attiecībās ar Latvijas tabakas dižlobiju – finanšu ministru J., kas allaž ir gatavs celt nodokļus maziem uzņēmumiem un pašnodarbinātajiem, bet nekad – cigaretēm.

Šīs tabakas industrijas lobija jaukās un blondās reinkarnācijas lielākais panākums ir Smēķēšanas ierobežošanas valsts komisijas sastāvu padarīt iespējami mīļu un draudzīgu tabakas industrijai. Viņai ar Ārstu biedrības prezidentes I. aktīvu atbalstu izdevās iemainīt pat ārstu biedrības pārstāvi šajā komisijā – kādu plaušu ārstniecības profesoru A.

Tad pie šī profesora A. atkal atnāca industrijas lobijs kādā jaukā veidolā, aicināja cīnīties pret smēķēšanu un pastāstīja – sak, tā ļaunā industrija izdomājusi nekrietnu lietu – pārdot nikotīna košļājamās tabletes vai gumijas – un šīs tabletes vai gumijas taču ir taisnākais ceļš uz smēķēšanu. Un profesors A. ķērās pie lietas un jau trīs gadus nenoguris apkaro šīs tabletes vai gumijas. Tiesa, šo tablešu vai gumiju patēriņš nav pat procenta daļa no Latvijā pārdotajiem nikotīna un beznikotīna smēķēšanas produktiem, bet cigarešu smēķēšanas ierobežošanai profesoram laika un spēka nepietiek.

Tajā pašā laikā tabakas industrijas lobijs pieņēma kādu citu maigu un piemīlīgu izskatu un kādam Saeimas deputātam, ārstam G., pastāstīja, ka ļaunā industrija maldinošos nolūkos sadomājusi visu uzmanību no cigaretēm novērst tikai uz košļājamām tabletēm vai gumijām. Ārsts G., kurš arī bija nolēmis pacīnīties pret tabakas lietošanu, pirmajā komisijas sēdē ātri ieraudzīja to, kurš cīnās pret tabletēm vai spilventiņiem, – profesoru A.

Atnāk divi godavīri, abi godājami ārsti, Saeimas komisijas sēdē un pusotru stundu pārliecina viens otru, ka sliktas ir gan cigaretes, gan košļājamās tabletes. Un tā – nu jau trīs gadus. Cigarešu akcīzes cenai, cigarešu ierobežošanai, jauno smēķējamo produktu pieejamības un reklāmas ierobežošanai nevienam nepietiek ne laika, ne resursu.

Un visā šajā jūklī, kaut kur pa vidu starp vakcinācijas punktu kapu svētkos un jaunceļamo karalauka hospitāli vecā rūpnīcas teritorijā vai Stradiņa slimnīcas stūrī veselības ministrs D. mani pēc trīs gadu pārtraukuma ir nolēmis ierakstīt Smēķēšanas ierobežošanas valsts komisijā, pat neprasot manu piekrišanu. Šķiet, viņš cer, ka komisijas tukšmuldēšanā aiztecēs mans laiks, ko citādi es tērētu, lasot amerikāņu žurnālā "JAMA", angļu – "The Lancet" par Covid–19, kā arī norādot uz ministra kļūdām. Turklāt es šajā komisijā nevaru pārstāvēt Latvijas Ārstu biedrību, jo man principiāli nav pieņemami biedrības prezidentes I. uzstādījumi sabiedrības veselībā un slimību profilaksē, proti, man viņas uzstādījumi šķiet maldīgi un maldinoši.

Tabakas industrijas lobijam ir tik daudzas sejas, ka es tās dažkārt nepaspēju atpazīt. Pirms dažām dienām pilnīgi nemanāmi latviešu portālos bija iezadzies kāds raksts par it kā nopietnu ārstu kongresu Grieķijā. Bet stāsta uzstādījums bija no ziņojumu konteksta izrautas atziņas, ka nav pietiekamu pētījumu – cik ļoti tabakas smēķēšana palīdz nomirt Covid–19 pacientiem. Dažkārt vienkārši kļūst baisi, cik ļoti tabakas industrijas pasūtīti žurnālisti spēj melot vai vienkārši pārlikt uzsvarus.

Budžeta pieņemšanas laiks – akcīzes celšanas diskusija starp meliem un lieliem meliem

Cigarešu, tabakas un nikotīna produktu mazināšanu galvenokārt var veikt trijos veidos:

Ļoti liela nozīme ir arī citiem ierobežojumiem, tostarp aizliegumiem smēķēt publiskās vietās un telpās, sodiem par cita cilvēka pakļaušanu otrreizējiem dūmiem, tirdzniecības ierobežojumiem utt., bet relatīvi mazāka par akcīzes nodokļa celšanu, bērnu smēķēšanas pilnīgu aizliegumu un atbalstu smēķēšanas atmešanai. Es lāgā neticu tam, ka ievērojamus rezultātus sasniedz uzraksta "Smēķēšana nogalina" lielums uz cigarešu paciņas.

Un tomēr atgriezīsimies pie galvenā – sabalansēta Latvijas nākamā gada budžeta interesēs ir ievērojams akcīzes nodokļa pieaugums cigaretēm (jo >90% no smēķētājiem smēķē cigaretes) un arī jaunajiem smēķēšanas produktiem.

2021. gada budžeta pieņemšanas laikā, proti, pērnruden, Saeima pieņēma lēmumu palielināt finansējumu vēža ārstēšanai un diagnostikai, papildu naudu iegūstot no tabakas izstrādājumu akcīzes nodokļa. Akcīzes sasaiste ar onkoloģiju bija politisks kompromiss, bet tas nebija finansiāli pamatots lēmums, jo bija balstīts uz tabakas industrijas ieteikumiem, akcīzes nodokļa palielināšanu atsevišķiem maz Latvijā lietotiem smēķēšanas produktiem, līdz ar to – akcīzes ieņēmumiem nesasniedzot plānotos apjomus un novirzītajam finansējumam nesasniedzot paredzēto mērķi. Manā rīcībā ir vairāki pretrunīgi aprēķini par to, kā gada laikā mainījušies tabakas tirdzniecības skaitļi. Tendence: mazumtirdzniecībā nonācis vairāk cigarešu, cigāru un smēķējamās tabakas.

Lai arī bija mērķis padarīt tabakas izstrādājumus dārgākus un mazāk pieejamus, šobrīd man pieejamie VID un SPKC dati liecina, ka patēriņš ir audzis. Un ar lielu varbūtību pieaudzis ir gan legālais, gan nelegālais tabakas nozares tirgus. Kaut arī mums katru nedēļu rāda varonīgos robežsargus un muitniekus, kas notvēruši kādu kontrabandistu ar 1000 cigarešu paciņām, rūpīgi noslēptām automašīnas sēdeklī, šķiet, ka tā ir kontrabandas aisberga redzamā daļa. Joprojām Latvija ir kontrabandas cigarešu vārti Eiropas Savienībā. 2018. un 2019. gadā nelegālajam cigarešu tirgum bija tendence samazināties, savukārt šobrīd nelegālā tirgus apjoms tabakas izstrādājumiem atkal pieaug.

Ko darīt? Atbildes te ir divas:

• celt akcīzes nodokli tabakas izstrādājumiem (īpaši, cigaretēm) mērķtiecīgi, lai sasniegtu kaimiņvalstu līmeni.

Vēsturisks pastāsts par tabakas industriju un cīņu pret smēķēšanu

Jūs taču nekad neesat redzējuši ārstu, kam vienlaikus pie pieres ir LOR spogulis un pāri pleciem fonendoskops? Bet tieši tāds – pusmūža vīrietis baltā halātā ar iesirmiem deniņiem un šiem diviem aksesuāriem bruņots – ir globālais ārsta tēls. Tas nav veidojies filmu ietekmē, kā mums šķiet, bet gan ir rūpīgi izstrādāta tabakas industrijas reklāma, jo līdz pat XX gadsimta septiņdesmitajiem gadiem tieši šis ārsta tēls bija plašāka un ietekmīgāka tabakas industrijas reklāma par Marlboro zemes supervīrieti zirgā. Tabakas industrija vienmēr savu darbību balstījusi uz absolūtiem meliem, reklāmu piesaistījusi medicīnai, informāciju – atpazīstamiem cilvēkiem, filmās smēķē pat tādi varoņi, kas dzīvojuši pirms XV gadsimta beigām, kad Kolumbs no Amerikas pārveda tabaku.

Lielākais tabakas industrijas panākums bija Nirnbergas procesa gala dokumentos sasaistīt tabakas ierobežošanu ar nacionālsociālismu, kas jebkādus tabakas ierobežojumus atmeta par vismaz 15 gadiem. Lieta tāda, ka Hitlers nacistiskajā Vācijā bija fanātisks smēķēšanas nīdējs un tabakas smēķēšanu uzskatīja par ģenētisku indi. 1939. gadā medicīnas doktors Francis Millers Ķelnes universitātē bija atklājis izteiktu smēķēšanas un plaušu vēža korelāciju. Nirnbergas procesā tabakas industrijai izdevās pierādīt, ka tabaka ir laba, jo Hitlers pret to ir cīnījies. Franča Millera atklājumu vairs neuztvēra nopietni un izsvieda vēstures mēslainē. Visvarenākā apmaksātā reklāma salīdzinošos skaitļos pagājušajā gadsimtā ir Franka deklarācija cigarešu smēķētājiem 1954. gadā (A Frank Statement to Cigarette Smokers), kas tika par brangu naudu nodrukāta 448 laikrakstos 258 pilsētās, sasniedzot 43 245 000 amerikāņu. Šī deklarācija apšaubīja tā laika zinātnisko pētījumu rezultātus par to, ka smēķēšana ir vēža cēlonis, solīja patērētājiem, ka cigaretes ir drošas, kā arī apņēmās atbalstīt objektīvu izpēti, lai noliegtu apgalvojumus, ka smēķēšana ir kaitīga cilvēka veselībai.

Visas tabakas nozares organizētās publikācijas visu pagājušo gadsimtu (un patiesībā – līdz šai baltai dienai) atsaucās tikai uz pašu sponsorētiem pētījumiem un atzina, ka smēķēšana nav kaitīga veselībai. Populārākās tabakas smēķēšanas reklāmas pagājušajā gadsimtā bija gados cienījama izskatīga smēķējoša ārsta attēls ar skaidrojumu, ka konkrētās cigaretes ir vieglas, veselīgas utt. Un līdz ar šo ārsta tēlu radās pseidozinātne, tabakas industrijas sponsorēta "zinātne" ar mērķi pierādīt tabakas nekaitīgumu.

Mūsdienās liekas pašsaprotami, ka smēķēšana izraisa plaušu vēzi, taču pagājušā gadsimta piecdesmitajos gados kā sekas diviem pasaules kariem bija tas, ka gandrīz visi smēķēja. Tabaka bija kā mierinājums visās tranšejās, un, ja tā arī neatslābināja saspringtos nervus, tad bija laika kavēklis. Kaut zinātnieki saprata, ka smēķēšana ir kaitīga, sarežģīti bija pierādīt, ka smēķēšana izraisa vēzi, jo smēķēja gan slimie, gan veselie. Bija izgudrots streptomicīns, ievērojami samazinājās saslimstība ar tuberkulozi, bet 15 reižu pieauga plaušu vēža skaits. Tolaik plaušu vēzis bija praktiski neārstējams, izņemot retos gadījumus, kad tas tika diagnosticēts pietiekami agri, lai to varētu izoperēt.

1947. gadā Anglijas Medicīnas pētījumu komisija lūdza Sv. Bartolomeja slimnīcas ārstiem Bredfordam Hillam, Edvardam Kennevejam un valdības galvenajam medicīnas statistiķim Persijam Stokam noskaidrot, vai smēķēšana varētu būt cēlonis plaušu vēža nāves gadījumu skaita pieaugumam. Viņiem pievienojās arī jaunais ārsts Ričards Dolls.

Galvenā problēma bija tā, ka 90% vīriešu bija smēķētāji, bet gandrīz visi Lielbritānijas iedzīvotāji – tā vai šā – bija pasīvie smēķētāji. Nepietika noskaidrot, vai cilvēks smēķē vai ne. Bija jāuzzina, cik daudz cilvēks smēķē, jāvērtē vecums, dzimums, pilsētas vai lauku iedzīvotājs, nodarbošanās, gaisa piesārņojuma ekspozīcija, mājas apkures veids. Smēķēšanas anamnēzē bija ietverts vecums, kad smēķēšana uzsākta, kad pārtraukta, izsmēķēto cigarešu skaits dienā, cigarešu vai pīpes lietošana.

Sākot ar 1948. gada aprīli, ārsti no 21 Londonas slimnīcas ziņoja Dollam par jebkuru pacientu ar aizdomām uz plaušu vēzi. Dolls nosūtīja pie šī cilvēka sociālo darbinieku (lady almoner), kas intervēja slimnieku. Dolls noskaidroja, ka 99,7% no plaušu vēža pacientiem bija smēķētāji, salīdzinoši – 95,8% no "nevēža grupas". Šie rezultāti būtībā neko nepierāda, tomēr, kad pacienti tika iedalīti apakšgrupās pēc izsmēķēto cigarešu skaita, atklājās, ka tiem, kas smēķē vairāk, ir lielāks plaušu vēža risks.

Šodien mēs esam par šo faktu pārliecināti, bet pagājušā gadsimta vidū tas bija gluži citādi. Smēķēšana tolaik bija jebkura sabiedriska un ne tik sabiedriska (piem., seksuālo attiecību) pasākuma sastāvdaļa. Medicīnisko pētījumu komisijas direktors Harolds Himsvorts nopietni rekomendēja Bredfordam Hillam un viņa kolēģiem veikt atkārtotu pētījumu pirms rezultātu publiskas paziņošanas.

Bredfords Hills meklēja vēl kādu variantu, kā šo faktu pierādīt, un izdomāja pilnīgi jaunu pētījuma metodi. Iepriekšējais gadījumu kontroles pētījums bija retrospektīvs, taču, ja tiešām minētie rezultāti bija patiesi, līdzīgiem datiem bija jāparādās arī, veicot pētījumu nākotnē. Bija nepieciešams aptaujāt lielu daudzumu vīriešu un sieviešu, iztaujājot par viņu dzīves ieradumiem, tostarp smēķēšanu, un palūkoties, kas ar viņiem notiks pēc vairākiem gadiem. Tā radās prospektīvs jeb kohortas pētījums, kas deva iespēju rast atbildi uz vienkāršu jautājumu: no kā mirst smēķētāji? Bredfords pētījumam izvēlējās 60 000 ārstu no Medicīnas reģistra, kuri varētu ticami atbildēt uz viņa jautājumiem. Nevarēja būt labāka veida, kā propagandēt smēķēšanas kaitīgumu, kā informāciju izplatīt ārstu vidū. Ja par smēķēšanas kaitīgumu uzzinātu un pārliecinātos ārsts, šis fakts nonāktu arī līdz pacientiem.

1951. gadā Bredfords nosūtīja vēstuli "British Medical Journal", kurā uzdeva jautājumu: vai jūs smēķējat? "Pagājušajā nedēļā es katram ārstam no medicīnas reģistra nosūtīju vēstuli, lūdzot palīdzēt. Es lūdzu viņiem aizpildīt vienkāršu anketu, jautājot par smēķēšanas ieradumiem. Es domāju, ka šī ir jauna pieeja pētījumu veikšanai. Ja katrs ārsts, strādājošs jebkurā nozarē, veltītu dažus brīžus šim pētījumam, tam būtu drošs pamats. Es ticu, ka mēs iegūsim svarīgus rezultātus."

Īsā laikā, apmēram pēc divarpus gadiem, Bredfords ieguva rezultātus no 40 000 respondentu. 789 bija miruši, no tiem – 36 ar plaušu vēzi. Kad rezultāti tika savietoti tabulās, atklājās izteikta devas atkarīga sakarība. Jo vairāk cigarešu tika izsmēķēts, jo vairāk bija nāves gadījumu. Tie bija 0,48% no 1000 ārstiem, kuri izsmēķēja 1 g tabakas dienā, līdz 0,67% to vidū, kuri smēķēja 15 g, un 1,14% to vidū, kuri smēķēja 25 g dienā. 1993. gadā Ričards Dolls apkopoja Bredforda Hilla pētījumu. 20 000 ārstu – gandrīz puse no respondentiem – bija miruši, no kuriem 83 ar plaušu vēzi. Rezultātā tika izdarīts matemātisks secinājums: tiem, kas smēķē 25 un vairāk cigarešu dienā, risks saslimt ar plaušu vēzi pieaug 25 reizes salīdzinājumā ar mazsmēķētājiem, bet ir vairāk nekā 2 pakāpes lielāks nekā nesmēķētājiem.

Tādējādi Bredfords Hills pavēra ceļu statistikas metodēm, kuras tagad izmanto tūkstošiem zinātnieku un ārstu visā pasaulē. Randomizētais kontroles pētījums aizstāja zināšanu ieguvi klīniskās novērošanas ceļā. Tomēr Bredfords brīdināja arī par slikti veiktiem pētījumiem, kas slēpjas zem it kā statistikas metodēm un terminiem, bet patiesībā ne tikai neko nepasaka, bet var būt pat bīstami, jo novirza no patiesības. Tāpat viņš brīdināja, ka rezultāti var tikt pārspīlēti, lai iegūtu vēlamos datus. Slavens zinātnieku citāts, kam gan neesmu atradis autoru, saka šādi: "Randomizēti pētījumi ir kā jauns alķīmijas paveids. Tie neapsola metālu pārvērst zeltā, bet gan transformēt statistikas cūkausis zinātniskos zīda maciņos."

Tātad – pētījumi par smēķēšanas ietekmi uz slimību rašanos mainīja ne tikai cilvēcesattieksmi uz šo nāvējošo narkotiku – tabaku, bet arī zinātni.

Jau piecdesmito gadu sākumā tabakas industrija pēkšņi sāka zaudēt peļņu, jo prese cildināja zinātniskos atklājumus un brīdināja – smēķēšana nozīmē mokošu nāvi elpas trūkumā no plaušu vēža. Tabakas industrija atbildēja, ražojot tabakas paciņas ar ārsta attēlu, kurš saka, ka šīs cigaretes ir pilnīgi nevainīgas un drošas.

1953. gada 14. decembrī "American Tobacco Company" prezidents Pauls M. Hāns (Paul M. Hahn) sasauca vadošos tabakas ražotājus Ņujorkas "Plaza" hotelī uz sēdi un uzaicināja arī sabiedrisko attiecību grupu "Hill & Knowlton". Tika dibināta Tabakas rūpniecības pētniecības komiteja ("Tobacco Industry Research Committee"), kas atradās vienu stāvu zem

"Hill & Knowlton" biroja "Empire State Building". Raksta sākumā minētais Franka memorands bija šīs komitejas pirmais veikums. Komitejas darbā tabakas industrija investēja 300 miljonus ASV dolāru.

1964. gadā Tabakas rūpniecības pētniecības komiteja tika pārdēvēta par Padomi tabakas pētniecībai (Council for Tobacco Research). No šīs struktūras tad arī nāk daudzie, vidēji 20 gadā, Latvijā publicētie raksti, ka smēķēšana uzlabo smadzeņu darbību, smēķēšana nodrošina aizsardzību pret Covid-19, smēķēšana ir mazāk kaitīga nekā uzturēšanās uz piedūmotas ielas utt. Neatkarīgi no tā, kas ir šo rakstu autori, tie balstās uz maldīgiem randomizētiem pētījumiem.

Būtiskākie Tabakas rūpniecības pētniecības komitejas un Tabakas pētniecības padomes uzdevumi vēl joprojām ir tie paši, kas definēti, dibinot šīs organizācijas, – nepārtraukti atgādināt:

Paldies Dievam, pasaules zināšanas vairs neatrodas 1954. gada līmenī. 1998. gadā beidzās nozīmīgākā tiesas prāva Amerikas Savienotās Valstis pret "Philip Morris Tobacco Company", kur gaismā nāca arī visas metodes, kā tabakas industrija vilto zinātni, ietekmē sabiedrisko domu, uzpērk politiķus un medijus.

Dzīves pieredze – pret tabakas lobiju nāksies cīnīties vēl vismaz desmit gadus

Šo rindu autoram ir nācies piedzīvot draudus, agresiju, uzpirkšanas mēģinājumus, publisku nozākāšanu un personiskus apvainojumus medijos laikā, kad Saeimā skatīja un beigu beigās arī pieņēma likumus par smēķēšanas aizliegumu sākumā bērnu, pēc tam – citu cilvēku klātbūtnē, smēķēšanas ierobežojumiem koplietošana telpās, skolās, slimnīcās, stadionos, valsts un pašvaldību iestādēs, šie likumprojekti ir manis rakstīti un cauri sisti. Savulaik man izdevās panākt Latvijas likuma normu, ka smēķēšana bērna klātbūtnē ir vardarbība pret bērnu, un šobrīd šo normu pārņēmušas daudzas citas Eiropas valstis.

Tādēļ situācijā, kad budžeta pieņemšanas laikā atkal Latvijā uzplaukst tabakas smēķēšanas lobijs, es vērsīšos publiski pret katru, kas lobēs tabakas industriju.