Skaidro bērnu neiroloģe: kā ketogēnā diēta palīdz epilepsijas ārstēšanā

Epilepsijas ārstēšanā pirmā izvēle vienmēr ir medikamenti. Tomēr gadās situācijas (apmēram trešdaļai pacientu), kad pat divu medikamentu kombinācija nespēj nodrošināt lēkmju kontroli. Šajos gadījumos tiek izvērtēts, vai ir iespējama ķirurģiska ārstēšana. Operācija var palīdzēt tikai tiem pacientiem, kam ar attēldiagnostikas (magnētiskā rezonanse) un video encefalogrammas palīdzību atrasta viena konkrēta galvas smadzeņu garozas zona, kas izraisa lēkmes, bet neatbild par svarīgām funkcijām. Tiem bērniem, kam nespēj palīdzēt medikamenti un ķirurģiska terapija nav iespējama, palīdzēt var ketogēnā diēta.

Lai gan citu saslimšanu gadījumā ierasts par diētas korekciju runāt kā par vienu no pirmajiem ārstēšanas soļiem, epilepsijas gadījumā ketogēnā diēta nekad nav pirmā izvēle, jo tā nav fizioloģiska un ir jāievēro ļoti precīzi. Vismaz pusei no visiem ketogēnās diētas ievērotājiem lēkmju biežums samazinās par vismaz 50 procentiem, turklāt apmēram trešdaļa visu pacientu, kas rūpīgi ievēro ketogēno diētu, spēj samazināt lēkmju biežumu pat par vairāk nekā 90 procentiem. Ketogēnā diēta ne tikai samazina lēkmju biežumu un smagumu, bet arī uzlabo pacienta kognitīvās spējas, sociālās iemaņas, garastāvokli, samazina miega traucējumus un depresijas simptomus t.i., uzlabo dzīves kvalitāti kopumā.

Lai gan cilvēki mēdz pielietot ketogēno diētu vai tai līdzīgas svara zaudēšanai, sākotnēji tā tikusi izstrādāta tieši epilepsijas ārstēšanai. Jau Hipokrāts kā epilepsijas pretlīdzekli aprakstījis badošanos. Pie šīs metodes cilvēce atgriezās 20. gadsimta sākumā. Drīz vien Meijo klīnikas zinātnieki atklāja, ka līdzīgu efektu iespējams sasniegt saudzīgākā veidā, t.i., bez badošanās. Ketogēnās diētas gadījumā ķermenim, tāpat kā badojoties, trūkst glikozes, tomēr tiek nodrošinātas visas nepieciešamās kalorijas ar tauku palīdzību.

Ketogēnā diēta savu nosaukumu ieguvusi, pateicoties ketonvielām jeb ketoniem – blakusproduktiem reakcijās, kurās no taukskābēm tiek iegūta enerģija. Ketogēnās diētas laikā tiek rūpīgi sekots ketonu daudzumam asinīs un/vai urīnā. Tādējādi diēta tiek pielāgota katram pacientam individuāli – tā, lai ketonu daudzums organismā būtu pietiekams lēkmju mazināšanai, bet nekļūtu bīstams. Epilepsijas pacientam ļoti svarīgi ir noturēt stabilu ketonu daudzumu asinīs. To iespējams panākt, tikai strikti pieturoties pie uztura speciālista norādēm.

Jebkurš lieks saldums samazina ketonu līmeni un izprovocē lēkmi. Turpretī pārāk liela ketonu koncentrācija var izraisīt pat komu. Biežāk sastopamās blaknes ir aizcietējumi, slikta dūša, vemšana, nierakmeņi, paaugstināts sliktā holesterīna līmenis asinīs, svara zudums (nepietiekama pieņemšanās svarā bērniem), vitamīnu deficīts. Pusaudžiem mazās, bet kalorijām bagātās porcijas, var radīt izsalkuma sajūtu. Šīs nevēlamās blakusparādības tiek stingri uzraudzītas, un diēta tiek atbilstoši pielāgota uztura speciālista vadībā. Lielākiem bērniem un pusaudžiem parasti ir grūtāk ilgstoši turēties pie stingrā diētas plāna. Grūtības diētas ievērošanā rada ne tikai matemātiski precīzās receptes (bez virtuves svariņiem neiztikt!), bet arī fakts, ka visur jānes līdzi pašam savs ēdiens. Nedrīkst lietot neko tādu, kas nav ierēķināts diētas plānā.

Parasti visgrūtāk šo likumu iemācīt ir apkārtējiem, kas, labu gribot, cenšas mazo uzcienāt ar kādu gardumiņu. Mazuļiem pieejami pat speciāli maisījumi ketogēnās diētas nodrošināšanai. Lielākiem bērniem, kam grūti panākt vēlamo ketozes līmeni, iespējams uzturā līdzās parastajām eļļām iekļaut arī specifiskas vidēja garuma taukskābju eļļas. Turklāt ketogēnās diētas pacientiem diezgan bieži nākas lietot arī uztura bagātinātājus, lai uzņemtu pietiekamas vitamīnu un mikroelementu devas. Izvēloties uztura bagātinātājus, kā arī medikamentus, jāseko līdzi to sastāvam – arī tajos nedrīkst būt ogļhidrāti (cukurs).

Klasiskā ketogēnā diēta paredz, ka 90 procenti dienas kaloriju veido tauki. Tauku un pārējo uzturvielu (ogļhidrāti un olbaltumvielas) porciju svara attiecība šajā gadījumā ir 4:1. Lai uzsāktu ketogēno diētu, vispirms bērns tiek vispusīgi izmeklēts, tiek noskaidroti līdzšinējie uztura paradumi. Tālāk pastāv divi veidi, kā uzsākt ketogēno diētu. Ātrākais, bet arī grūtākais veids, ir badošanās pirms diētas uzsākšanas – tādējādi uzreiz tiek samazināts glikozes un tās krājumu daudzums organismā, un šūnas pārslēdzas uz taukskābju izmantošanu enerģijas ieguvei. Badošanās gadījumā taukskābju avots ir organisma paša taukaudi, bet, sākot ketogēno diētu, taukskābes lielā daudzumā tiek uzņemtas ar uzturu.

Otrs, lēnāks, bet vieglāks variants ir pakāpeniska ketogēnās diētas uzsākšana. Šajā gadījumā sāk ar porciju attiecību (tauki:ogļhidrāti+olbaltumvielas) 0,6:1, pēc nedēļas 1:1, vēl pēc nedēļas 2:1, tad 2,5:1, tad 3:1 un galu galā sasniedzot attiecību 4:1, kuru ievēro arī turpmāk. Klasiskās diētas pielietošanas laikā tiek ļoti ierobežoti gan ogļhidrāti, gan olbaltumvielas, gan šķidrums, kā arī kopējais kaloriju daudzums.

Mazāk strikta un līdz ar to vieglāk ievērojama ir modificētā Atkinsa diēta. Tās gadījumā nav kaloriju un šķidruma daudzuma ierobežojuma. Arī olbaltumvielas netiek tik strikti ierobežotas kā klasiskās diētas gadījumā. Ogļhidrāti bērniem tiek atļauti 10-20 grami dienā, bet pieaugušajiem 15-20 grami dienā. Modificētās Atkinsa diētas porciju attiecība (tauki:ogļhidrāti+olbaltumvielas) ir 1:1, tādējādi no taukiem tiek uzņemti 65 procenti kaloriju. Labāks efekts tiek sasniegts, ja diētas pirmajos trīs mēnešos tiek lietots mazākais ogļhidrātu daudzums, t.i., 10 grami dienā. Vēlāk ogļhidrātu daudzums var tikt pakāpeniski palielināts uztura speciālista un bērnu neirologa stingrā uzraudzībā.

Vēl viena diēta, kuras efektam gan pierādījumu ir mazāk, ir zema glikēmiskā indeksa diēta. Šajā gadījumā no taukiem tiek uzņemti 60 procenti dienas enerģijas, bet ogļhidrāti tiek lietoti tikai ar zemu glikēmisko indeksu. Šis indekss norāda, cik ātri (salīdzinājumā ar cukuru) konkrētais produkts paaugstina glikozes līmeni asinīs. Jo augstāks indekss, jo lielāks un straujāks glikozes līmeņa pieaugums asinīs pēc produkta apēšanas. Porciju svara attiecība zema glikēmiskā indeksa diētā parasti ir (tauki:ogļhidrāti+proteīni) ir 0,6:1.

Pastāv dažādas teorijas par ketogēnās diētas darbības mehānismu – visticamāk, diētas panākumu pamatā ir vairāki ceļi. Pašas ketonvielas spēj nomākt lēkmes eksperimentu dzīvniekiem. Savukārt glikozes trūkums neļauj epilepsiju izraisošajām nervu šūnām izmantot šo ātrās enerģijas avotu lēkmju organizēšanai. Ilgstošs glikozes trūkums un ketoze liek smadzeņu šūnām pārslēgties uz ketonvielu izmantošanu enerģijas ieguvei. Ja citas organisma šūnas spēj iegūt enerģiju no taukskābēm, tad smadzeņu šūnām pastāv tikai divi enerģijas avoti – glikoze un ekstrēmos apstākļos ketoni. Ilgstošas ketozes laikā smadzeņu šūnas kļūst taupīgas – lai tērētu mazāk enerģijas, tās paaugstina uzbudināmības slieksni. Tādējādi daļa epileptisko signālu nespēs uzbudināt citas smadzeņu šūnas. Nervu šūnas viena otru spēj uzbudināt vai nomierināt, izmantojot specifiskas vielas jeb neirotransmiterus. Viena no svarīgākajām uzbudinošajām molekulām galvas smadzenēs ir glutamāts.

Ketogēnās diētas laikā samazinās tās vielas daudzums, kas neļauj noārdīt glutamātu. Tādējādi pastiprinās šī uzbudinošā neirotransmitera noārdīšanās. Ketogēnās diētas laikā paaugstinās adenozīna koncentrācija organismā. Adenozīns kavē glutamāta izdalīšanos, kā arī traucē jau izdalītajam glutamātam iedarboties uz blakus esošo nervu šūnu. Adenozīns ne tikai paaugstina lēkmju slieksni, bet arī mazina miega traucējumus. Turklāt paaugstinās arī gamma-amino-sviestkābes daudzums – šī molekula darbojas pretēji glutamātam, t.i., padara nervu šūnas mierīgākas. Viens no ceļiem, kā šīs nomierinošās vielas daudzums palielinās, ir zarnās dzīvojošo mikrobu nomaiņa ketogēnās diētas iespaidā. Tiem epilepsijas pacientiem, kam nelīdz medikamentoza terapija, zarnās esošo mikrobu sugu sastāvs ievērojami atšķiras no veseliem cilvēkiem, turpretī vieglākas epilepsijas gadījumā nav tik nozīmīgas atšķirības. Zīdaiņiem ar epilepsiju arī mēdz būt izmainīts zarnu mikrobioms un ketogēnā diēta var to ietekmēt. Tomēr ketogēnās diētas ietekme uz zarnu mikrobiem vēl nav pietiekami izpētīta, lai varētu jebkurā gadījumā panākt vēlamo mikrobu sugu nomaiņu. Piemēram, dzīvnieku tauku pastiprināta uzņemšana, pat ja citādi saskanētu ar ketogēnās diētas principiem, var izraisīt iekaisumu veicinošu mikrobu savairošanos.

Ketogēnās diētas ietekmē mainās arī gēnu materiāla izmantošana. Mums katram no dzimšanas ir savs gēnu komplekts. Lai gan gēni parasti dzīves laikā nemainās, tomēr ar dzīvesveidu, tai skaitā diētu, varam izmainīt, kuri gēni tiek vairāk, kuri mazāk izmantoti. Ketogēnās diētas radītās izmaiņas gēnu izmantošanā kopumā vērstas uz organisma izturību pret oksidatīvo stresu, kā arī paaugstina lēkmju slieksni – t.i., "vainīgajām" nervu šūnām grūtāk izraisīt epilepsijas lēkmi.

Ketogēnā diēta jāievēro vismaz trīs mēnešus, lai varētu spriest par tās efektu konkrētajam pacientam. Turklāt sākotnēji tiek turpināta arī līdzšinējā medikamentu terapija. Pēc trīs mēnešu ketogēnās diētas pielietošanas, atkarībā no sasniegtā efekta, tiek lemts par tālāko taktiku – turpināt līdzšinējo diētu vai ko mainīt. Kad redzams, ka lēkmju skaits un/vai smagums tiešām samazinās, var sākt plānot pakāpenisku medikamentu skaita un/vai devu samazināšanu. Apmēram divām trešdaļām pacientu izdodas samazināt lēkmju biežumu par vismaz 50 procentiem, bet daļa pacientu kļūst pilnībā brīvi no lēkmēm.

Veiksmīgākajos gadījumos iespējama ne tikai medikamentozās terapijas mazināšana, bet ar laiku arī ketogēnās diētas proporciju maiņa uz atvieglotāku variantu. Pat tiem, kam netiek sasniegts gaidītais lēkmju biežuma un smaguma samazinājums, ir savi ieguvumi no ketogēnās diētas. Neārstētam bērnam katra lēkme var likt mācīties vienu un to pašu atkal no jauna – piemēram, tikko staigāt sācis bērns pēc smagas lēkmes būs spiests sākt no jauna mācīties staigāt. Pat ja ketogēnās diētas laikā turpinās lēkmes, to ietekme uz attīstību var kļūt mazāka. Aprakstīti arī tādi pozitīvi blakusefekti kā labāks garastāvoklis, sajūta, ka tiek atgūta kontrole pār dzīvi un slimību. Mazinās miega traucējumi, depresijas simptomi.

Svarīgākās atziņas:

Vairāk noderīgu informāciju par epilepsiju vari izlasīt Latvijas Bērnu neirologu biedrības mājaslapā šeit, kur atradīsi arī plašāku skaidrojumu par to, kā ketogēnā diēta var palīdzēt mazajiem epilepsijas pacientiem. Turpat atradīsi arī vecāku pieredzes stāstus par to, kā ketogēnā diēta palīdz bērnam ar diagnozi epilepsija.

Izmantotie informācijas avoti:
1. D'Andrea Meira I, Romão TT, Pires do Prado HJ, Krüger LT, Pires MEP and da Conceição PO (2019) Ketogenic Diet and Epilepsy: What We Know So Far. Front. Neurosci. 13:5. doi: 10.3389/fnins.2019.00005
2. Liu XY, Chen J, Zhu M, Zheng G, Guo H, Lu X, Wang X and Yang X (2019) Three and Six Months of Ketogenic Diet for Intractable Childhood Epilepsy: A Systematic Review and Meta-Analysis. Front. Neurol. 10:244. doi: 10.3389/fneur.2019.00244
3. Żarnowska I, Wróbel-Dudzińska D, Tulidowicz-Bielak M, Kocki T, Mitosek-Szewczyk K, Gasior M, Turski WA (2019) Changes in tryptophan and kynurenine pathway metabolites in the blood of children treated with ketogenic diet for refractory epilepsy. Seizure: European Journal of Epilepsy 69 (2019) 265–272. https://doi.org/10.1016/j.seizure.2019.05.006
4. Chen F, He X, Luan G and Li T (2019) Role of DNA Methylation and Adenosine in Ketogenic Diet for Pharmacoresistant Epilepsy: Focus on Epileptogenesis and Associated Comorbidities. Front. Neurol. 10:119. doi: 10.3389/fneur.2019.00119
5. Fan Y, Wang H, Liu X1, Zhang J, Liu G (2019) Crosstalk between the Ketogenic Diet and Epilepsy: From the Perspective of Gut Microbiota. Mediators Inflamm. 2019 Jun 3;2019:8373060. doi: 10.1155/2019/8373060. eCollection 2019.
6. Masino, SA, Rho, JM. Metabolism and epilepsy: ketogenic diets as a homeostatic link. Brain Res. 2019;1703:26–30. https://doi.org/10.1016/j.brainres.2018.05.049